АБОРТ

АБОРТ — прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед, считая с первого дня последней менструации. Различают самопроизвольный и искусственный аборт.

Самопроизвольный аборт (выкидыш, спонтанный аборт) — самопро­извольное прерывание беременности до 22 нед. В зависимости от срока прерывания беременности условно различают ранний (до 12 нед) и позд­ний (с 12 до 22 нед) самопроизвольный аборт. Прерывание беременности в сроки от 22 до 28 нед (согласно номенклатуре ВОЗ) обычно называют очень ранними преждевременными родами, если новорожденный прожил 7 дней после рождения. Если он погиб ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним самопроизвольным выкидышем. Самопроизвольный аборт, повторяющийся при следующих одна за другой беременностях (более 2 раз), называют привычным выкидышем. Его причинами могут быть дисфункция яичников, коры надпочечников, воспалительные заболевания половых органов, предшествующие искусственные аборты, особенно при первой беременности, вредные привычки и другие факторы.

Механизм самопроизвольного аборта различен. В ряде случаев снача­ла возникают сокращения матки, вызывающие отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (при токсикозах беременных, инфекционных заболеваниях и др.). Иногда отслойка и гибель плодного яйца и сокращения матки происходят одно­временно.

Выделяют следующие стадии самопроизвольного аборта: угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, неполный и полный аборт. При угрожающем аборте отмечаются ощущение тяжести или слабые тянущие боли внизу живота и области крестца, при аборте в поздние сроки могут быть боли схваткообразного характера. Кровянистые выделения незначительные или отсутствуют. Шейка матки не укорочена, наружный зев ее закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.

При начавшемся аборте схваткообразные боли и кровянистые выделе­ния более выражены, чем при угрожающем. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беремен­ности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт.

Аборт в ходу характеризуется схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, при влагалищном иссле­довании свободно пропускает палец, матка мягковатой консистенции, вели­чина ее меньше, чем при предполагаемом сроке беременности. В матке обыч­но задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.

При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки бере­менности, плодное яйцо выходит из полости матки, размеры матки умень­шаются, кровотечение прекращается.

Если сокращения матки, возникающие после гибели плодного яйца, недостаточны для его изгнания, происходит медленная отслойка плодного яйца, которая может сопровождаться длительным необильным маточным кровотечением, приводящим к развитию анемии. При ранних сроках бере­менности возможен шеечный аборт. В этом случае наружный маточный зев не раскрывается, а плодное яйцо, полностью отслаиваясь, опускается в результате сокращений матки в канал шейки матки, стенки которого растягиваются, и шейка матки приобретает бочкообразную форму. Этот вид самопроизвольного аборта следует дифференцировать с шеечной беременностью, когда плодное яйцо имплантируется в канале шейки матки.

При самопроизвольном аборте возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием воспалительного процесса. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний. При этом отмечаются лихорад­ка, тахикардия, лейкоцитоз, матка может быть по размеру больше нормы, болезненна при пальпации, появляются гноевидные выделения из половых путей. В случае распространения инфекции состояние ухудшается, появля­ются боли, озноб, диспептические и дизурические явления, изменения крови (высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ), развиваются гнойный сальпингит, параметрит, пельвиоперитонит, сепсис.

Диагноз самопроизвольного аборта устанавливают на основании клинической картины, данных влагалищного, влагалищно-брюшностеночно- го и ультразвукового исследований.

Лечение. При угрожающем самопроизвольном аборте в I триместре беременности лечение может проводиться в женской консультации путем организации «стационара на дому». Если в течение 3-5 дней симптомы угрозы прерывания беременности не стихают, беременная должна быть направлена в стационар. Лечение угрожающего прерывания беременности комплексное, оно включает постельный режим, назначение седативных, спазмолитических средств, в I триместре показана гормональная терапия с учетом причин угрозы прерывания, гормональных показателей крови и (или) мочи, срока беременности.

При позднем угрожающем самопроизвольном аборте (после 20 нед беременности) пациентку следует госпитализировать, так как необходимы постоянный контроль за состоянием шейки матки, оценка состояния плода. Для лечения используют токолитические и спазмолитические средства.

В случае начавшегося самопроизвольного аборта показана срочная госпитализация при любом сроке беременности. Лечение в основном такое же, как и при угрожающем выкидыше. Для прекращения кровянистых выделений при начавшемся аборте в I триместре беременности применяют гормональные препараты, в частности дюфастон (дидрогестерон), утрожес- тан (натуральный прогестерон), при гиперандрогении надпочечникового генеза назначают кортикостероиды (преднизолон, метипред и др.). Длитель­ность применения препаратов зависит от результатов клинического обследо­вания. При обильных кровянистых выделениях гормональная терапия начавшегося аборта не эффективна.

При аборте в ходу, неполном, полном и шеечном аборте проводят инструментальное удаление остатков плодного яйца и сгустков крови методами выскабливания или вакуум-аспирации, что позволяет остановить кровотечение и предотвратить инфицирование.

При неосложненном инфицированном аборте удаление остатков плодно­го яйца проводится на фоне антибактериальной терапии. Принцип лечения при осложненном инфицированном и септическом аборте такой же, как и при послеродовой септической инфекции.

При несостоявшемся аборте (неразвивающаяся беременность) длитель­ное выжидание нецелесообразно. В I триместре беременности погибшее яйцо удаляют инструментально. В более поздние сроки беременности проводят родовозбуждение. Перед этим необходимо исследовать свертывающую систе­му крови. После удаления плодного яйца назначают антибактериальную терапию и средства, сокращающие матку.

Осложнения. Ближайшие осложнения при самопроизвольном аборте: маточное кровотечение вследствие задержки частей плодного яйца в поло­сти матки или нарушения свертывающей системы крови в случае дли­тельного выжидания при несостоявшемся аборте (в тяжелых случаях может развиться ДВС-синдром); инфицирование матки вплоть до разви­тия сепсиса и инфекционно-токсического шока; осложнения, связанные с техническими погрешностями при выскабливании (перфорация матки, повреждение шейки матки).

Отдаленные осложнения: воспалительный процесс половых органов (сальпингоофорит, эндометрит), дисфункция яичников, бесплодие, хорион-эпителиома, обострение экстрагенитальных заболеваний, развитие резус-сенсибилизации при последующей беременности и др. Для профилактики резус-сенсибилизации женщинам с резус-отрицательной кровью необходимо в течение 48 ч после прерывания беременности (включая внематочную беременность) любым путем ввести 1 дозу антирезусного иммуноглобулина (Rh IgG).

Прогноз сохранения беременности при самопроизвольном аборте зави­сит от стадии процесса. Сохранение возможно при угрожающем выкидыше, реже при начавшемся. После самопроизвольного аборта женщина должна находиться под наблюдением врача-гинеколога до восстановления нормаль­ного ритма менструаций (при условии отсутствия каких-либо инфекцион­ных осложнений). Через 3 мес после аборта целесообразно обследование состояния репродуктивной системы супружеской пары для выяснения причин самопроизвольного прерывания беременности и проведения необхо­димых реабилитационных мероприятий для подготовки к следующей бере­менности.

Искусственный аборт — преднамеренное прерывание беременности в сроки до 22 нед. Основными причинами искусственного аборта являются желание женщины ограничить число детей в семье или вообще их не иметь, неблагоприятный психологический климат в семье, невозможность (или нежелание) сочетать работу или учебу с рождением и воспитанием ребенка, что особенно характерно для молодых семей, а также наличие маленького ребенка, многодетность, болезнь одного из членов семьи, неудовлетворитель­ные материально-бытовые условия и др. Несмотря на создание сети специализированных учреждений (подразделений, кабинетов), занимающих­ся вопросами планирования семьи, включая организацию работы по контра­цепции, до настоящего времени отмечается высокая частота искусственных абортов. Это обусловлено все еще недостаточной осведомленностью населения о  современных средствах контрацепции, недоступностью оральных контра­цептивных средств для большей части населения и, к сожалению, негатив­ным отношением и (или) некомпетентностью врачей в вопросах гормональ­ной контрацепции. Искусственные аборты обусловливают большие медико­демографические и экономические потери, так как приводят к росту гинекологической заболеваемости, бесплодию, способствуют возникновению самопроизвольных абортов и преждевременных родов при последую­щих беременностях, повышению уровня материнской и перинатальной смертности.

Основным методом профилактики искусственных абортов является внедрение современных контрацептивных средств (см. Контрацепция). Использование женщинами репродуктивного возраста современных методов и средств контрацепции приводит к снижению частоты искусственных абортов и не оказывает в последующем отрицательного влияния на состоя­ние здоровья женщин, детородную функцию, а также на уровень рождаемости. Достигнуть стойкого снижения уровня искусственных абортов возможно только при условии проведения целенаправленной работы по контра­цепции в сочетании с гигиеническим воспитанием населения, особенно подростков.

Медицинский искусственный аборт проводится акушером-гинекологом в специализированном отделении больницы, родильном доме или женской консультации при желании женщины прервать беременность и по меди­цинским показаниям в тех случаях, когда сохранение беременности и роды ведут к ухудшению состояния здоровья и представляют угрозу для жизни женщины, либо при выявленных аномалиях развития плода. Наиболее распространенным является медицинский искусственный аборт в ранние сроки беременности (до 12 нед). В настоящее время в самые ранние сроки беременности (до 45 дней задержки менструации, считая от 1-го дня последней менструации) применяется медикаментозный аборт. После установления беременности (тесты на беременность, трансвагинальная эхо­графия) женщина принимает однократно 600 мг (3 таблетки) мифегина (мифепристона) в присутствии врача, затем через 48 ч — 400 мкг сайтотека (мизопростола), повторяя его прием в той же дозе через 3 ч. Выкидыш про­исходит после 1-го или 2-го приема сайтотека (аналог простагландина Е1), что подтверждается с помощью контрольного трансвагинального УЗИ.

В сроки беременности до 5 нед можно в целях ее прерывания приме­нять мини-аборт — вакуум-аспирацию содержимого полости матки в опера­ционной женской консультации. При этом не требуется расширения шейки матки, поскольку используются канюли диаметром 4-6 мм. После мини­аборта следует произвести УЗИ.

Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 нед (поздний аборт), осуществляется главным образом по медицинским и социальным показаниям. Необходимость аборта по медицинским показаниям устанавли­вает акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего про­филя (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в стационаре.

Искусственный аборт при сроке беременности более 12 нед и до 22 нед разрешен, если рождение ребенка нежелательно в связи с некоторыми социальными факторами: например, несовершеннолетием беременной (проводится с согласия родителей), смертью мужа беременной, пребыванием женщины или ее мужа в заключении, лишением беременной прав материн­ства, многодетностью (более 5 детей в семье), разводом во время беременно­сти, беременностью после изнасилования, наличием в семье ребенка-инвалида.

Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов, наличие гнойных очагов независимо от их локализации, срок менее 6 мес после предшествующего прерывания беременности, острые инфекционные заболевания. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды.

Перед прерыванием беременности независимо от ее срока проводят кли­нические анализы крови и мочи, бактериоскопию мазка из влагалища, реакцию Вассермана и исследование на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепати­ты В и С, определяют группу крови и резус-принадлежность. Перед преры­ванием беременности в поздние сроки исследуют свертывающую систему крови и проводят специальные исследования в зависимости от характера основного заболевания, послужившего основанием для аборта (электрокар­диография, исследование функции почек, печени и др.).

Искусственное прерывание беременности в ранние сроки (до 12 нед) производят оперативными или консервативными методами. К оперативным методам относят выскабливание (кюретаж) с предварительным механическим расширением канала шейки матки и вакуум-аспирацию (вакуум-экскохлеацию) с предварительным расширением цервикального канала или, при задержке менструации до 20 дней, без расширения (мини-аборт). Операции производят в стационаре, мини-аборт может выполняться и в амбулаторных условиях.

Для консервативного расширения шейки матки при 7-12-недельной беременности, особенно у первобеременных и нерожавших, за 3-6 ч до операции искусственного аборта используют малые дозы простагландинов (одну вагинальную свечу, содержащую 1 мг метилдинопроста, либо однократ­ное в/м введение 0,5 мг сульпростона) либо интрацервикально вводят стерильную палочку из спрессованной морской водоросли ламинарии, имею­щую диаметр 2-3 мм и длину 6-7 см. B цервикальном канале благодаря гигроскопичности палочки ламинарии ее поперечный размер увеличивается в 4-5 раз, что способствует постепенному расширению канала шейки матки до 7-12 мм. Через 3-6 ч ламинарию удаляют.

Описанные методы консервативного искусственного аборта высокоэф­фективны, особенно применение мифегина, и безопаснее, чем оперативные. Их применяют амбулаторно. Возможны те же осложнения, что и при самопроиз­вольном аборте. Для контроля за полнотой опорожнения матки рекомендует­ся трансвагинальное УЗИ сразу после аборта и через 12-14 дней. Побочные реакции (тошнота, рвота, диарея и др.) наблюдаются редко. Противопоказа­ния к использованию простагландинов и антипрогестинов: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, декомпенсированные тяжелые соматические заболевания, злокачественные опухоли. Антипрогестины не следует применять также при патологии системы гемостаза, надпочечников, почек, печени, длительном (3-6 мес) лечении глюкокортикостероидами, регулярном потреблении токсических веществ, в том числе алкоголя.

Осложнения во время операции искусственного прерывания бере­менности или вскоре после нее — перфорация матки, кровотечение. Самым частым осложнением является оставление в полости матки частей плодного яйца. Для предупреждения этого осложнения сразу после аборта проводят УЗИ, в случае обнаружения остатков плодного яйца — ревизию полости матки.

Отдаленные осложнения: воспалительные заболевания половых органов, дисфункция яичников и надпочечников, бесплодие, невынашивание беремен­ности, внематочная беременность и др. При последующих беременностях и родах возрастает частота мертворождаемости, асфиксии и гемолитической болезни новорожденного. Группу риска по возникновению осложнений составляют женщины, имеющие 3 аборта и более в анамнезе, страдающие воспалительными заболеваниями придатков матки, нарушениями менстру­ального цикла, заболеваниями крови, перенесшие ранее оперативные вмеша­тельства на матке и яичниках. Медикаментозное прерывание беременности (мифегин) и метод вакуум-аспирации (особенно мини-аборт) имеют ряд преимуществ перед выскабливанием в связи с меньшей травматизацией шейки и стенок тела матки, сокращением времени операции, уменьшением частоты ближайших и отдаленных осложнений.

Для искусственного прерывания беременности в поздние сроки приме­няют гистеротомию — малое абдоминальное и влагалищное кесарево сече­ние (при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях беременной), интра- и экстраамниональное введение гипертонического раствора хлорида натрия, введение препаратов простагландинов F2a и E2 (интраамнионально, в/в, перорально или интравагинально). Задержавшиеся в матке части плодного яйца после искусственного аборта в 13-16 нед беременности удаляют хирургическим путем после расширения шейки матки (инструментального, при помощи ламинарии или простагландинов).

Перед интраамниональным введением раствора хлорида натрия с помо­щью УЗИ уточняют локализацию плаценты. Вначале проводят амниоцентез (прокол плодного пузыря) и удаляют 150-250 мл (в зависимости от срока беременности) околоплодной жидкости. Затем в полость амниона медленно вводят 20%-ный (гипертонический) раствор хлорида натрия в количестве, на 30-50 мл меньшем, чем выведено околоплодной жидкости. Латентный период от момента введения раствора до появления схваток колеблется от 17 до 21 ч. Выкидыш происходит, как правило, через 24-26 ч. Осложнения могут быть связаны с техническими погрешностями (введением гипертони­ческого раствора хлорида натрия в ткани, сосудистое русло, плаценту); наблюдаются также те же осложнения, что и при самопроизвольном абор­те, — кровотечения, воспалительные заболевания половых органов, разрывы шейки матки, обострения основного заболевания и др. Профилактика осложнений состоит в тщательной подготовке к операции и точном соблю­дении ее техники.

Препараты простагландинов вводят в полость плодного пузыря по тем же правилам, что и гипертонический раствор хлорида натрия, но без предварительной эвакуации околоплодной жидкости (срок беременности должен быть не менее 16 нед). При использовании простагландинов выкидыш происходит быстрее. Осложнений возникает меньше, чем при введении гипертонического раствора хлорида натрия; попадание проста­гландинов в ткани не вызывает их некроза. Могут быть побочные явления: тошнота, рвота, понос, головная боль и др.

Противопоказаниями к прерыванию беременности путем введения ле­карственных средств в плодный пузырь являются тяжелые сердечно-сосуди­стые заболевания, значительное повышение АД, заболевания ЦНС, почек, крови, кровотечения, обусловленные предлежанием или преждевременной отслой­кой плаценты, и др. Простагландины не следует применять при склонности к бронхоспазму, глаукоме, тяжелых заболеваниях печени.

Выбор препарата простагландина для искусственного аборта, способа его введения и дозы проводится с учетом доступности препарата, индивидуаль­ной чувствительности к нему, побочных эффектов. Для более бережного прерывания беременности во II триместре перед использованием проста­гландинов (различными способами) или амниоинфузией 20%-ного раствора хлорида натрия цервикальный канал расширяют путем введения лами­нарии.

В послеабортном периоде необходимо следить за состоянием матки, характером выделений из половых путей, общим состоянием женщины. Ведение послеабортного периода при прерывании беременности в поздние сроки такое же, как послеродового периода, следует принимать меры для подавления лактации, проводить лечение основного заболевания. Пациенткам с резус-отрицательной кровью независимо от срока беременности осущест­вляют профилактику резус-сенсибилизации (в первые 48 ч после аборта вводят антирезусный иммуноглобулин).

Криминальный аборт — прерывание беременности самой женщиной; врачом вне специализированного лечебного учреждения либо при наличии противопоказаний; лицом, не имеющим высшего медицинского образования. Лицо, незаконно производящее женщине аборт, несет уголовную ответствен­ность. Причиной криминального аборта чаще является желание женщины скрыть беременность. Для криминального аборта используют механические, химические, медикаментозные средства и др. Аборт нередко производят в антисанитарных условиях, в связи с чем часто возникают тяжелейшие септические осложнения, ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок, по­чечная, печеночная недостаточность. В дальнейшем часто наступает бесплодие, наблюдаются невынашивание беременности и другие осложнения.

Нередко при криминальном аборте возникают отравления, связанные с введением внутрь или парентерально препаратов, называемых в обиходе абортивными средствами. К ним относят препараты женских половых гормонов и их синтетические аналоги; средства, стимулирующие мускулату­ру матки. Клиническая симптоматика таких отравлений связана с избира­тельной токсичностью препаратов и принятой их дозой, которая, как правило, значительно превышает высшую разовую и суточную. Симптомы отравления препаратами женских половых гормонов и их синтетическими аналогами появляются при превышении высших суточных доз в 10 раз и более. При этом возникают диспептические расстройства (тошнота, рвота), головная боль, головокружение. Отмечаются повышение АД, тахикардия, возможен ортоста­тический коллапс. При длительном приеме (более 5-7 дней) токсических доз этих препаратов возможно токсическое поражение печени. Поводом для неотложной госпитализации обычно служит появление маточного крово­течения.

При отравлении лекарственными препаратами, применяемымми в целях криминального аборта, в случае превышения их суточной дозы в 3-4 ра­за возникают боли в животе, кардиотоксические проявления (особенно при парентеральном введении) — расстройство ритма и проводимости сердца. На ЭКГ регистрируются желудочковая экстрасистолия, различ­ные стадии атриовентрикулярной блокады, фибрилляция желудочков. Воз­можны коллапс и летальный исход. Наибольший токсический эффект на­блюдается при приеме пахикарпина, хинина, препаратов спорыньи в дозах, превышающих в 2-3 раза суточную. Диагностика таких отравлений затруд­нена при отсутствии достоверных анамнестических данных, которые часто скрывают.

Лечение отравлений «абортивными средствами» обычно задерживается вследствие позднего обращения за медицинской помощью. Дезинтоксикаци- онная терапия включает промывание желудка через зонд, введение внутрь 50 г активированного угля, слабительных средств (при пероральных отрав­лениях); форсированный диурез с использованием мочегонных средств (лазикса). При тяжелых отравлениях в 1-е сут рекомендуется гемосорбция. Симптоматическое лечение направлено на поддержание функций жизненно важных органов, при появлении маточного кровотечения показано экстренное выскабливание полости матки.

При использовании для искусственного аборта во внебольничных условиях катетеризации полости матки с последующим введением через катетер растворов антибиотиков, фурацилина, перманганата калия, мыла и др. наибольшую опасность представляет быстрое (в течение 2-3 дней) развитие эндометрита, септического состояния и острой почечной недостаточности (септический аборт).