Главное меню

Реклама

Глава 5 СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ - 5.5. Соединения костей нижней конечности

Содержание материала

 

5.5. Соединения костей нижней конечности

Соединения костей пояса нижней конечности. Тазовые кости соединяются между собой и с крестцом посредством прерывных, непрерывных соединений и полусустава.

Крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca, образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости. Сустав­ные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Крестцово-под­вздошный сустав плоский, укреплен мощными крестцово-подвздош­ными связками, поэтому движения в нем отсутствуют.

Лобковый симфиз, symphysis pubica, находится в срединной плоскости, соединяет лобковые кости между собой и является по- лусуставом (рис. 5.10). Внутри хряща (в его верхнезаднем отделе) находится полость в виде узкой щели, которая развивается на 1 — 2-м году жизни. Небольшие движения в лобковом симфизе возмож­ны лишь у женщин во время родов. Лобковый симфиз укреплен дву­мя связками: сверху — верхней лобковой связкой, снизу — нижней лобковой связкой.

Непрерывные соединения тазовой кости. Подвздошно-пояснинная связка спускается от поперечных отростков двух нижних по­ясничных позвонков к гребню подвздошной кости.

Крестцово-бугорная связка соединяет седалищный бугор с лате­ральным краем крестца и копчика.

Крестцово-остистая связка натянута от седалищной ости до латерального края крестца.

Рис. 5.10. Соединения костей и размеры таза (схема): а — вид сверху: 7 — distantia intercristalis; 2 — distantia interspinosa; 3 — лобковый сим­физ; 4 — поперечный размер входа в малый таз; 5 — истинная конъюгата; 6 — по­граничная линия; 7 — крестцово-подвздошный сустав; б — вид сбоку: 7 — большое седалищное отверстие; 2 — малое седалищное отверстие; 3 — крестцово-остистая связка; 4 — крестцово-бугорная связка; 5 — конъюгата выхода; 6 — угол наклона таза; 7 — проводная ось таза; 8 — истинная конъюгата; 9 — анатомическая конъ­югата; 10 — диагональная конъюгата

Запирательная мембрана закрывает одноименное отверстие, оставляя свободным небольшое отверстие у запирательной борозды (см. рис. 5.11).

Таз в целом. Тазовые кости, крестец, копчик и принадлежащий им связочный аппарат образуют таз, pelvis. С помощью костей таза происходит также соединение туловища со свободным отделом ниж­них конечностей.

Различают большой таз, pelvis major, и малый таз, pelvis minor. Они отделены друг от друга пограничной линией, которая проводит­ся с обеих сторон от мыса через дугообразную линию по лобковому гребню к лобковому бугорку и далее по верхнему краю лобкового симфиза.

Стенки полости малого таза образуют: сзади — крестец и перед­няя поверхность копчика; спереди — передние отделы лобковых ко­стей и симфиз; с боков — внутренняя поверхность тазовой кости ниже пограничной линии. Расположенное здесь запирательное от­верстие почти все закрыто одноименной мембраной, кроме неболь­шого отверстия в области запирательной борозды.

На боковой стенке малого таза находятся большое и малое седа­лищные отверстия. Большое седалищное отверстие ограничено крестцово-остистой связкой и большой седалищной вырезкой. Ма­лое седалищное отверстие ограничено крестцово-остистой и крест- цово-бугорной связками, а также малой седалищной вырезкой. Че­рез эти отверстия из полости таза в ягодичную область проходят со­суды и нервы.

Таз при вертикальном положении человека наклонен вперед; плоскость верхней апертуры таза образует острый угол с горизон­тальной плоскостью, формируя угол наклона таза. У женщин этот угол составляет 55 — 60°, у мужчин 50—55°.

Половые отличия таза. У женщин таз ниже и шире. Расстояние между остями и гребнями подвздошных костей больше, так как кры­лья этих костей развернуты в стороны. Мыс меньше выступает впе­ред, поэтому вход в мужской таз напоминает по форме карточное сердце; у женщин он более закруглен, иногда даже приближается к эллипсу. Симфиз женского таза шире и короче. Полость малого таза у женщин обширнее, у мужчин она более узкая. Крестец у женщин шире и короче, седалищные бугры развернуты в стороны, поэтому поперечный размер выхода на 1 — 2 см больше. Угол между нижни­ми ветвями лобковых костей (подлобковый угол) у женщин равен 90—100°, у мужчин 70—75°.

Большое значение в акушерстве для предсказания течения родов имеет знание средних размеров таза женщины. Срединные передне­задние размеры малого таза имеют общее название конъюгат. Обыч­но измеряют конъюгаты входа и выхода. Прямой размер входа в ма­лый таз — расстояние между мысом и верхним краем лобкового сим­физа, называют анатомической конъюгатой. Она равна 11,5 см. Рас­стояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой симфиза называется истинной, или гинекологической конъюгатой; она равна 10,5 — 11,0 см. Диагональная конъюгата измеряется между мысом и нижним краем симфиза, она может быть определена у женщины при влагалищном исследовании; величина ее равна 12,5 —13,0 см. Для определения размера истинной конъюгаты необходимо из длины диа­гональной конъюгаты вычесть 2 см.

Поперечный диаметр входа в малый таз измеряют между наи­более отстоящими точками пограничной линии; он равен 13,5 см. Косой диаметр входа в малый таз — это расстояние между крест­цово-подвздошным сочленением с одной стороны и подвздошно­лобковым возвышением — с другой; он равен 13 см.

Прямой размер выхода (конъюгата выхода) из малого таза у жен­щин равен 9 см и определяется между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. В период родов копчик отклоняется на­зад в крестцово-копчиковом синхондрозе, и это расстояние увели­чивается на 2,0 —2,5 см.

Поперечный размер выхода из полости малого таза равен 11 см. Он измеряется между внутренними поверхностями седалищных буг­ров.

Проводной осью таза, или направляющей линией, называется кривая, соединяющая середины всех конъюгат. Она идет почти параллельно передней поверхности крестца и показывает тот путь, который совершает головка плода во время родов.

Рис. 5.11. Тазобедренный сустав: 1 — капсула сустава; 2— подвздошно-бедренная связка; 3— запирательная мемб­рана; 4— лобково-бедренная связка; 5 — круговая зона; 6— суставная губа; 7 — верт­лужная впадина; 8— связка головки бедренной кости

 
В акушерской практике большое значение имеют также некото­рые размеры большого таза (см. рис. 5.10): расстояние между перед­ними верхними подвздошными остями (distantia interspinosa), ко­торое равно 25 — 27 см; расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (distantia intercristalis), рав­ное 27 — 29 см; расстояние между большими вертелами бедренных костей (distantia intertrochanterica), равное 31—32 см. Для оценки переднезадних размеров таза измеряют наружную конъюгату — расстояние между наружной поверхностью лобкового симфиза и остистым отростком V поясничного позвонка, которое составляет 20 см.

Соединения свободной нижней конечности.

Тазобедренный су­став, articulatio coxae, образован вертлужной впадиной тазовой и головкой бедренной костей (рис. 5.11). Находящаяся в центре ямка вертлужной впадины заполнена жировой тканью.

Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной губы и по медиальному краю шейки бедренной кости. Таким образом, большая часть шейки бедренной кости лежит вне полости сустава и перелом ее латеральной части является внесуставным, что существенно облег­чает лечение и прогноз травмы.

В толще капсулы расположена связка, называемая круговой зо­ной, которая охватывает шейку бедренной кости приблизительно посередине. В капсуле сустава проходят также волокна трех связок, направленных продольно: подвздошно-бедренной, лобково-бедрен­ной и седалищно-бедренной, соединяющих одноименные кости.

Вспомогательными являются следующие элементы сустава: верт­лужная губа, дополняющая полулунную суставную поверхность верт­лужной впадины; поперечная связка вертлужной впадины, переки­нутая над вырезкой вертлужной впадины; связка головки бедренной кости, соединяющая ямку вертлужной впадины с ямкой головки бедренной кости и содержащая кровеносные сосуды, которые пита­ют головку бедренной кости.

Тазобедренный сустав представляет собой разновидность шаро­видного сустава — ореховидный, или чашеобразный. В нем возмож­ны движения вокруг всех осей: сгибание и разгибание — вокруг фронтальной оси, отведение и приведение — вокруг сагиттальной оси, круговое движение — вокруг фронтальной и сагиттальной осей, вращение — вокруг вертикальной оси.

Коленный сустав, articulatio genus, — наиболее крупный сустав тела человека. В его образовании принимают участие три кости: бед­ренная, большеберцовая и надколенник (рис. 5.12). Суставными поверхностями являются: латеральный и медиальный мыщелки бед­ренной кости, верхняя суставная поверхность большеберцовой кос­ти и суставная поверхность надколенника.

Капсула коленного сустава прикрепляется на бедренной кости на 1 см выше края суставного хряща и впереди переходит в наднадко- ленниковую сумку, расположенную выше надколенника между бед­ренной костью и сухожилием четырехглавой мышцы бедра. На боль­шеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставной поверх­ности.

Капсула сустава укреплена малоберцовой и большеберцовой кол­латеральными связками, расположенными по обе стороны сустава, а также связкой надколенника. Она пред­ставляет собой сухожилие четырехглавой мышцы бедра, расположенное ниже над­коленника.

Рис. 5.12. Коленный сустав: 1 — бедренная кость; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — медиальный мениск; 5 — поперечная связка коле­на; 6— коллатеральная большеберцовая связка; 7— связка надколенника; 8 — надколенник; 9 — сухо­жилие четырехглавой мышцы бедра; 10 — межкост­ная мембрана голени; 11 — большеберцовая кость; 12  — малоберцовая кость; 13 — межберцовый сус­тав; 14— коллатеральная малоберцовая связка; 15 — латеральный мениск; 16 — латеральный мыщелок бедренной кости; 17 — надколенниковая поверх­ность

Сустав имеет много вспомогательных элементов, таких как надко­ленник, мениски, внутрисуставные связки, синовиальные сумки и складки.

Латеральный и медиальный мениски частично устраняют некон- груэнтность суставных поверхностей и выполняют аммортизацион- ную роль. Медиальный мениск — узкий, полулунной формы. Лате­ральный мениск более широкий, овальный. Мениски соединены друг с другом поперечной связкой колена.

Передняя и задняя крестообразные связки прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, перекрещиваясь друг с другом в виде буквы «X».

К вспомогательным элементам коленного сустава относят также крыловидные складки, которые содержат жировую клетчатку. Они

расположены ниже надколенника с обеих сторон. От верхушки надколенника к перед­нему отделу большеберцовой кости направ­ляется непарная поднадколенниковая сино­виальная складка.

Коленный сустав имеет несколько сино­виальных сумок, bursae synoviales, часть из которых сообщается с полостью сустава:

1) наднадколенниковая сумка, располо­женная между бедренной костью и сухожили­ем четырехглавой мышцы бедра; сообщается с полостью сустава;

2) глубокая поднадколенниковая сумка, находящаяся между связкой надколенника и большеберцовой костью;

3) подкожная и подсухожильная преднад- коленниковые сумки, расположенные в клет­чатке на передней поверхности коленного су­става;

4) мышечные сумки, расположенные у ме­ста прикрепления мышц голени и бедра в об­ласти коленного сустава.

Рис. 5.13. Соединения костей голени: 1 — верхняя суставная поверхность; 2 — большеберцо­вая кость; 3 — межкостная мембрана голени; 4 — ме­диальная лодыжка; 5 — нижняя суставная поверхность; б  — латеральная лодыжка; 7 — межберцовый синдес­моз; 8 — малоберцовая кость; 9 — межберцовый сустав

Коленный сустав по форме является мыщелковым. Вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание. Вокруг верти­кальной оси в согнутом положении возможно вращение голени в не­большом объеме.

Соединения костей голени. Кости голени соединяются между собой с помощью прерывного и непрерывных соединений.

Проксимальные концы костей голени соединяются прерывным соединением — межберцовым суставом, articulatio tibiofibularis (рис. 5.13), — плоским, малоподвижным. Дистальные концы костей голени соединяет межберцовый синдесмоз, представленный корот­кими связками, соединяющими малоберцовую вырезку большебер­цовой кости и латеральную лодыжку малоберцовой кости. Прочная фиброзная пластинка — межкостная мембрана, соединяет обе ко­сти практически на всем протяжении.

Соединения костей стопы. Соединения костей стопы можно подразделить на четыре группы:

1) соединения костей стопы с костя­ми голени — голеностопный сустав;

2) соединения между костями пред­плюсны;

3) соединения между костями пред­плюсны и плюсны;

4) соединения костей пальцев.

Голеностопный (надтаранный) су­став, articulatio talocruralis, образован обеими костями голени и таранной ко­стью (рис. 5.14). При этом блок таранной кости с боковых сторон охвачен лате­ральной и медиальной лодыжками.

Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей. С меди­альной стороны она укреплена медиаль­ной (дельтовидной) связкой. С латераль­ной стороны капсула сустава укреплена тремя связками: передней и задней таранно-малоберцовыми, а также пяточно-малоберцовой, которые со­единяют соответствующие кости.

Рис. 5.14. Соединения костей стопы: 1 — большеберцовая кость; 2 — межкостная мем­брана голени; 3 — малоберцовая кость; 4 — голе­ностопный сустав; 5 — таранно-пяточно-ладье­видный сустав; 6 — ладьевидная кость; 7 — пяточ­но-кубовидный сустав; 8 — предплюсне-плюсне­вые суставы; 9 — плюсне-фаланговые суставы; 10 — межфаланговые суставы

Голеностопный сустав по форме является блоковидным. В нем возможны движения вокруг фронтальной оси: подошвенное сгиба­ние и тыльное сгибание (разгибание). В связи с тем что блок таран­ной кости сзади более узкий, при максимальном подошвенном сги­бании в голеностопном суставе возможны боковые качательные дви­жения в небольшом объеме. Движения в голеностопном суставе ком­бинируются с движениями в подтаранном и таранно-пяточно-ладье­видном суставах.

Соединения костей предплюсны. Представлены следующими суставами: подтаранным, таранно-пяточно-ладьевидным, пяточно­кубовидным, клиноладьевидным.

Подтаранный сустав, articulatio subtalaris, расположен между таранной и пяточной костями. Сустав цилиндрический, в нем воз­можны незначительные движения только вокруг сагиттальной оси.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio talocalcaneo- navicularis, имеет шаровидную форму, расположен между одноимен­ными костями. Суставная впадина дополняется хрящом, который образуется по ходу подошвенной пяточно-ладьевидной связки.

Голеностопный (надтаранный), подтаранный и таранно-пяточно­ладьевидный суставы обычно функционируют совместно, образуя единый в функциональном отношении сустав стопы, в котором таранная кость играет роль костного диска.

Пяточно-кубовидный сустав, articulatio calcaneocuboidea, распо­ложен между одноименными костями, седловидной формы, мало­подвижен.

С хирургической точки зрения, пяточно-кубовидный и таранно­ладьевидный (часть таранно-пяточно-ладьевидного) суставы рас­сматривают как один сустав — поперечный сустав предплюсны (Шопаров сустав). Суставная щель этих сочленений располагается почти на одной линии, по которой можно сделать вычленение (эк- зартикуляцию) стопы при ее тяжелых повреждениях.

Клиноладьевидный сустав, articulatio cuneonavicularis, образуется ладьевидной и клиновидными костями и практически неподвижен.

Предплюсне-плюсневые суставы, articulationes tarsometatarsales, — это три плоских сустава, расположенных между медиальной клино­видной и первой плюсневой костями; между промежуточной, лате­ральной клиновидными и II, III плюсневыми костями; между кубо­видной и IV, V плюсневой костями. Все три сустава с хирургической точки зрения объединяются в один сустав — сустав Лисфранка, который также используют для вычленения дистальной части стопы.

Плюсне-фаланговые суставы, articulationes metatarsophalangeae, образованы головками плюсневых костей и ямками оснований про­ксимальных фаланг. Они шаровидной формы, укреплены коллате­ральными (боковыми) и подошвенными связками. Между собой фиксированы глубокой поперечной плюсневой связкой, идущей поперечно между головками I—V плюсневых костей. Эта связка иг­рает важную роль в формировании поперечного плюсневого свода стопы.

В подошвенную часть капсулы I плюсне-фалангового сустава постоянно заключены две сесамовидные косточки, поэтому он функ­ционирует как блоковидный. Суставы остальных четырех пальцев функционируют как эллипсовидные. В них возможны сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, и в небольшом объеме — круговое движение.

Межфаланговые суставы, articulationes interphalangeae, по фор­ме и функции сходны с такими же суставами кисти. Они относятся к блоковидным суставам. Их укрепляют коллатеральные и подо­швенные связки. При обычном состоянии проксимальные фаланги находятся в состоянии тыльного сгибания, а средние — подошвен­ного сгибания.

Как уже говорилось ранее, стопа образует продольные (пять) и поперечные (два) своды. Особая роль в фиксации поперечных сво­дов принадлежит глубокой поперечной плюсневой связке, которая соединяет между собой плюсне-фаланговые суставы. Продольные своды укреплены длинной подошвенной связкой, которая идет от пяточного бугра к основанию каждой плюсневой кости. Связки яв­ляются «пассивными» фиксаторами сводов стопы.

 

Контрольные вопросы

1. Какие виды соединений костей вы знаете?

2. Охарактеризуйте непрерывные соединения костей.

3. Назовите основные элементы сустава.

4. Перечислите вспомогательные элементы сустава.

5. Как классифицируют суставы по форме? Охарактеризуйте возможные движения в них.

6. Приведите классификацию соединений позвонков.

7. Перечислите изгибы позвоночного столба и назовите сроки их появления.

8. Какие соединения ребер вы знаете?

9. Охарактеризуйте особенности строения височно-нижнечелюстного сустава.

10. Перечислите суставы верхней конечности. Какие движения в них реализуются?

11. Какие соединения образует тазовая кость?

12. Какие вы знаете половые отличия таза?

13. Перечислите размеры женского таза.

14. Охарактеризуйте суставы свободной нижней конечности.