Главное меню

Реклама

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ - ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Содержание материала

 

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

На верхней конечности, включающей ее пояс (плечевой) и свободную часть верхней конечности, легко определяется ряд костных и мышечных ориентиров. Это ость лопатки, акроми­альный отросток, медиальный и латеральный края, а также нижний угол лопатки. В подключичной области видны ключица и клювовидный отросток лопатки. Дельтовидная область, отгра­ниченная спереди от большой грудной мышцы дельтовидно­грудной бороздой, занята массивной дельтовидной мышцей. Подмышечная область соответствует хорошо видимой при отве­денной руке подмышечной ямке, передняя граница которой оп­ределяется по нижнему краю большой грудной мышцы, а зад­няя — по нижнему краю широчайшей мышцы спины. На плече видны медиальная и латеральная борозды, переходящие дистально в локтевую ямку и отграничивающие переднюю группу мышц плеча от задней (рис. 170). Возле локтевого сгиба легко прощупываются медиальный и латеральный надмыщелки пле­чевой кости, а на дорсальной стороне локтевого сустава высту­пает локтевой отросток. На передней поверхности предплечья слабо контурируют лучевая и локтевая борозды, а также сухо­жилия сгибателей запястья и кисти. Чуть проксимальнее линии сгибания — разгибания лучезапястного сустава прощупывается шиловидный отросток лучевой и локтевой костей. На ладони видны возвышения большого и малого пальцев, а между ни­ми — ладонная впадина треугольной формы, основание кото­рой обращено в сторону пальцев. Хорошо обозначены места суставных линий между фалангами и подушечками пальцев. Тыльная поверхность кисти выпуклая. У основания большого пальца при его отведении между сухожилиями длинного и ко­роткого разгибателей большого пальца видна ямка, получившая название анатомической табакерки. Здесь в глубине, под фас­цией, в косом направлении проходит лучевая артерия, направ­ляющаяся на ладонь через первый межпальцевый промежуток.

Кожа в лопаточной области толстая, тесно спаянная с под­кожной клетчаткой и с поверхностной фасцией многочислен­ными фиброзными волокнами. Над дельтовидной мышцей кожа также толстая, малоподвижная. В подключичной области кожа тонкая, здесь хорошо развита подкожная клетчатка, особенно у женщин.

Подмышечная область открывается при отведенной верхней конечности. Она имеет форму подмышечной ямки, ограничен­ной нижним краем большой грудной мышцы (спереди) и широ­чайшей мышцы спины (сзади). Медиальная граница проходит по линии, соединяющей нижние края этих мышц, что соответ­ствует III ребру. Латерально граница находится на медиальной поверхности плеча по линии, соединяющей края прикрепляющихся к плечевой кости указан­ных выше мышц. Кожа подмы­шечной ямки, начиная с периода полового созревания, имеет воло­сяной покров. В коже много по­товых и сальных желез. Подкож­ная клетчатка выражена слабо.

Рис. 170. Рельеф мышц верхней ко­нечности, правой.

1 — двуглавая мышца плеча; 2 — меди­альная борозда двуглавой мышцы плеча; 3 — короткий разгибатель большого пальца кисти; 4 — сухожилие длинной от­водящей мышцы большого пальца кисти; 5 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти; 6 — «анатоми­ческая табакерка»; 7 — локтевая ямка; 8 — латеральная борозда двуглавой мышцы плеча; 9 — дельтовидная мышца.

 

В области плеча кожа имеет раз­ную толщину. В латеральной и задней части она толще, чем в ме­диальной, подкожная клетчатка рыхлая. Толстая кожа имеется на задней поверхности локтевого сустава, а на передней его поверх­ности — тонкая. Над верхушкой локтевого отростка есть локтевая подкожная синовиальная сумка, которая при травмах или длитель­ном давлении может быть «объек­том» заболевания (бурсит). В об­ласти передней поверхности пред­плечья кожа тонкая, подвижная, на задней — более толстая, по­движность ее меньше. На ладони кисти кожа толстая, малоподвиж­ная, лишена волос, подкожная клетчатка имеет ячеистое стро­ение. На тыле кисти кожа тонкая, подвижная, в местах корней волос имеются сальные железы. Подкожная клетчатка рыхлая, что способствует образованию здесь отеков при воспалительных заболеваниях кисти.

Поверхностная фасция верхней конечности является частью поверхностной фасции, покрывающей все тело.

Фасция надостной мышцы толстая (до 2 мм), плотная, вверху она сращена с поперечной связкой лопатки, с клювовидным от­ростком и капсулой плечевого сустава. Между надостной мыш­цей и дном надостной ямки имеется тонкий слой клетчатки, в
которой располагаются надлопаточный нерв и надлопаточная артерия с прилежащими к ней венами.

Подостная фасция также плотная, имеет сухожильное стро­ение. Эта фасция образует фасциальный футляр и для малой круглой мышцы, а также продолжается на большую круглую мышцу. В рыхлой клетчатке под подостной мышцей находится артерия, огибающая лопатку. У основания акромиального от­ростка надостные и подостные фасциальные футляры сообща­ются друг с другом (по ходу проходящих в подостную ямку кро­веносных сосудов и нервов).

В дельтовидной области поверхностная фасция имеет волок­нистое строение, особенно над акромиальной частью дельто­видной мышцы.

Дельтовидная фасция (fаscia deltoidea) образует для дельто­видной мышцы фасциальный футляр. От этой фасции в толщу мышцы отходят соединительнотканные перегородки, особенно на границах лопаточной, акромиальной и ключичной ее частей. От перегородок начинается часть волокон дельтовидной мыш­цы. Поддельтовидное клетчаточное прост­ранство, соответствующее главным образом акромиальной части мышцы, книзу продолжается до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. В поддельтовидном пространстве располагаются сухожилие длинной головки дву­главой мышцы плеча, ветви подмышечного нерва и задней арте­рии, огибающей плечевую кость, которые проникают в поддель­товидное пространство через четырехстороннее отверстие. В подцельтовидном пространстве проходят также передние ар­терия и вена, огибающие плечевую кость. Дельтовидная фасция латерально и книзу продолжается в фасцию плеча, спереди — в фасцию груди, сзади срастается с подостной фасцией.

Подмышечная фасция (fascia axillаris) тонкая, рыхлая, имеет многочисленные отверстия, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ подмы­шечной области фасция утолщается и сращена с фасциями со­седних областей — переходит в фасцию груди и фасцию плеча.

После рассечения подмышечной фасции открывается под­мышечная полость (cаvum axillаre), имеющая форму четырехсто­ронней пирамиды, вершина которой направлена вверх и меди­ально, а основание — вниз и латерально. Верхняя апертура под­мышечной полости, ограниченная ключицей (спереди), I реб­ром (медиально) и верхним краем лопатки (сзади), соединяет подмышечную полость с областью шеи. Подмышечная полость имеет 4 стенки. Передняя стенка образована покрытыми фас­циями большой и малой грудными мышцами; задняя — широ­чайшей мышцей спины, большой круглой и подлопаточными мышцами. Медиальная стенка представлена передней зубчатой мышцей, латеральная — двуглавой мышцей плеча и клювовид­но-плечевой мышцей (рис. 171).

 

Рис. 171. Подмышечная ямка; вид снизу, рука под­нята кверху (отведена).

1 — подмышечная ямка; 2 — большая грудная мышца; 3 — передняя зубчатая мышца; 4 — широчайшая мышца спины.

 

В области задней стенки подмышечной полости между мыш­цами имеются две до­вольно крупные шели (отверстия), закрытые рыхлой клетчаткой.

Трехстороннее отверс­тие, расположенное медиальнее, ограничено вверху нижним краем подлопаточной мышцы, снизу — большой круг­лой мышцей, с лате­ральной стороны — длинной головкой трех­главой мышцы плеча.

Через отверстие про­ходят артерия и вены, окружающие лопатку.

Четырехстороннее от­верстие, расположенное латеральнее, ограничено хирургической шейкой плеча (лате­рально), длинной головкой трехглавой мышцы плеча (медиаль­но), нижним краем подлопаточной мышцы (сверху) и большой круглой мышцей (снизу). Через это отверстие проходят задние артерия и вены, окружающие плечевую кость, и подмышечный нерв. В подмышечной полости залегает богатая жировой клет­чаткой рыхлая волокнистая соединительная ткань, которая ок­ружает сосуды и нервы (подмышечные артерию и вену, пучки плечевого сплетения и начало отходящих от них нервов), а также подмышечные лимфатические узлы.

На передней стенке подмышечной ямки выделяют 3 тре­угольника, в пределах которых определяют топографию крове­носных сосудов и нервов, которые здесь располагаются. Это ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники.

Ключично-грудной треугольник (trigonum clаvipectorаle), направленный вершиной латерально, ограничен вверху ключицей, а внизу — верхним краем малой грудной мышцы. В его пределах располагаются подмышечные артерия и вена, медиальный пучок плечевого сплетения.

Рис. 172. Костно-фасциальные влагалища мышц нижней трети плеча, правого (схема).

1 — фасция плеча; 2 — латеральная межмышечная перегородка плеча; 3 — плечевая кость; 4 — медиальная межмышечная перегородка плеча; 5 — костно-фасциальное влагали­ще разгибателей плеча; 6 — костно­фасциальное влагалище сгибателей плеча.

 

Грудной треугольник (trigonum pecrorаle) соответ­ствует малой грудной мышце. Здесь от подмышечной артерии отходит латеральная грудная артерия и проходит длинный груд­ной нерв.

В подгрудинном треугольнике (trigonum subpectorаle), который расположен между нижними краями малой и большой грудных мышц, проходят подмышечные артерия и вена, а также срединный, мышечно-кожный, локтевой и другие нервы. В этом же треугольнике от подмышечной артерии отхо­дит ряд крупных ветвей (подлопаточная, передняя и задняя ар­терии, огибающие плечевую кость).

Фасция плеча (fаscia brachiаlis) образует два костно-фасци­альных ложа (переднее и заднее), которые отделены друг от друга медиальной и латеральной межмышечными перегородка­ми (septum intermusculаre brаchii mediаle et septum intermusculаre brаchii laterale). Эти перегородки отходят от фасции плеча и прикрепляются к плечевой кости (рис. 172). В переднем костно­фасциальном ложе мышцы располагаются в два слоя. Более по­верхностно расположена двуглавая мышца плеча, а под нею лежат клювоплечевая (проксимально) и плечевая (дистально) мышцы. Оба слоя мышц разделены глубоким листком фасции плеча, под которым проходит мышечно-кожный нерв.

В медиальной борозде двуглавой мышцы плеча проходит со­судисто-нервный пучок, образованный срединным нервом, пле­чевыми артерией и венами. На задней поверхности плеча собст­венная фасция образует влагалище трехглавой мышцы плеча,
впереди которой в канале лучевого нерва проходит задний сосудисто-нервный пучок. Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал (canаlis nervi radiаlis, s.canаlis humeromusculаris), располагается между задней поверхностью плечевой кости и трехглавой мышцей. Верхнее (входное) от­верстие канала, находящееся на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости, с медиальной стороны ограничено плечевой костью и двумя головками (латеральной и медиальной) трехглавой мышцы плеча. Нижнее (выходное) от­верстие канала расположено на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.

В задней локтевой области по сторонам от локтевого отрост­ка видны две борозды. Над самим локтевым отростком под кожей расположена подкожная локтевая слизистая сумка. Под сухожилием трехглавой мышцы плеча, прикрепляющиеся к верхнезадней поверхности локтевого отростка, расположена одноименная сухожильная сумка. На задней поверхности локте­вого сустава фасция утолщена за счет вплетающихся в нее сухо­жильных волокон трехглавой мышцы плеча. Фасция прочно сращена с задним краем локтевой кости, а также с медиальным и латеральным над мыщелкам и плечевой кости. Под фасцией, в задней медиальной локтевой борозде, в костно-фиброзном ка­нале (узкой щели), образованном задней поверхностью меди­ального надмыщелка плечевой кости, локтевым отростком и фасцией, проходит локтевой нерв.

В передней локтевой области видна локтевая ямка (fossa cubitаlis), дно и верхняя граница которой ограничены пле­челучевой мышцей (с латеральной стороны) и круглым пронатором (с медиальной стороны). В локтевой ямке выделяют латеральную локтевую борозду (sulcus bicipitаlis laterаlis, s.radiаlis), ограниченную снаружи плечелучевой мыш­цей, с медиальной стороны — плечевой мышцей, и медиаль­ную локтевую борозду (sulcus bicipitаlis mediаlis, s.ulnаris), расположенную между круглым пронатором (лате­рально) и плечевой мышцей (медиально). В подкожной клетчат­ке расположены латеральная и медиальная подкожные вены. Под апоневрозом двуглавой мышцы плеча проходит плечевая артерия, к которой прилежат две одноименные вены и средин­ный нерв. В передней локтевой области, над сухожилием дву­главой мышцы плеча, фасция тонкая. Медиальнее этого сухо­жилия фасция утолщается, так как подкрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча.

По линиям медиальной и латеральной локтевых борозд от фасции отходят вглубь медиальная и латеральная межмышеч- ные перегородки, которые прикрепляются к надмыщелкам пле­чевой кости и к капсуле локтевого сустава. В результате в перед­ней локтевой области под фасцией образуется 3 фасциальных мышечных ложа (футляра). В медиальном ложе наиболее по­верхностно лежат круглый пронатор, лучевой сгибатель запяс­тья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья. Под этими мышцами во втором слое располагается поверхност­ный сгибатель пальцев, в латеральном фасциальном ложе нахо­дится плечелучевая мышца, а под нею — супинатор. В среднем фасциальном ложе (между двумя локтевыми бороздами) распо­лагаются дистальная часть двуглавой мышцы плеча и ее сухожи­лие, а под ними — локтевая мышца. Между указанными мы­шечными группами в расщеплениях мышечных перегородок проходят на предплечье медиальный и латеральный сосудисто­нервные пучки. Дистальнее локтевого сустава медиальная и ла­теральная фасциальные межмышечные перегородки сближают­ся и соединяются друг с другом, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.

Фасция предплечья (fаscia antebrаchii) в проксимальном отде­ле утолщена, подкрепляется фиброзными волокнами, а дисталь- но она тонкая, рыхло соединена с глубжележащими мышцами и их сухожилиями. На задней стороне предплечья фасция толс­тая, прочно сращена с задним краем локтевой кости. В прокси­мальном отделе предплечья от фасции начинаются мышцы по­верхностного слоя. В передней области предплечья на фасции выделяют 3 борозды: лучевую, срединную и локтевую. Луче­вая борозда (sulcus radiаlis) ограничена плечелучевой мыш­цей латерально и лучевым сгибателем запястья — медиально. В ней проходят лучевая артерия, две одноименные вены и по­верхностная ветвь лучевого нерва. Срединная борозда (sulcus mediаnus) расположена между лучевым сгибателем запяс­тья и поверхностным сгибателем пальцев. В ней залегает локте­вая артерия с прилежащими к ней двумя одноименными венами и локтевым нервом. Локтевая борозда (sulcus ulnаris) с латеральной стороны ограничена поверхностным сгибателем пальцев, с медиальной — локтевым сгибателем запястья. В глу­бине срединной борозды проходят срединный нерв и сопровож­дающая его локтевая артерия.

От фасции предплечья вглубь отходят две межмышечные перегородки — передняя и задняя, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие подфасциальное пространство на 3 фас­циальных ложа: переднее, заднее и латеральное (рис. 173). Пе­редняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль лу­чевой борозды предплечья, а задняя перегородка — по латераль­ному краю плечелучевой мышцы.

Переднее фасциальное ложе с латеральной стороны ограниче­но передней лучевой межмышечной перегородкой, а с медиаль­ной — фасцией предплечья, сросшейся с задним краем локте­вой кости. Передней стенкой этого ложа служит фасция предплечья, а задней — передняя поверхность локтевой и лучевой костей и межкостная перепонка. Переднее фасциальное ложе разделено на поверхностный и глубокий отделы глубокой плас­тинкой фасции предплечья. Эта пластинка располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

 

Рис. 173. Фасциальные влага­лища мышц верхней трети предплечья, левого (схема).

1 — фасциальное влагалище лу­чевых разгибателей запястья; 2 — поверхностное фасциальное вла­галище сгибателей; 3 — фасци­альное влагалище лучевого сги­бателя запястья; 4 — фасциаль­ное влагалище локтевого сгиба­теля запястья; 5 — глубокое фас­циальное влагалище сгибателей; 6 — локтевая кость; 7 —фасциаль­ное влагалище разгибателей; 8 — межкостная мембрана предпле­чья; 9 — лучевая кость; 10 — фас­ция предплечья.

 

Латеральное фасциальное ложе находится между передней лучевой межмышечной перегородкой с медиальной стороны, задней лучевой межмышечной перегородкой сзади и фасцией предплечья — с латеральной стороны.

Заднее фасциальное ложе с латеральной стороны ограничено задней лучевой межмышечной перегородкой. Медиальной гра­ницей этого ложа служит фасция предплечья, прикрепляющая­ся к заднему краю локтевой кости. Передней стенкой заднего фасциального ложа служат задняя поверхность лучевой и локте­вой костей и межкостная перепонка, задней стенкой — фасция предплечья.

В каждом фасциальном ложе предплечья располагаются мышцы, а также нервы и кровеносные сосуды. Наиболее широ­ким является переднее фасциальное ложе, в котором 8 мышц располагаются в 4 слоя. В поверхностном слое находится 4 мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, локте­вой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца. Во втором слое лежит поверхностный сгибатель пальцев; в третьем слое — глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти. В четвертом слое находится одна мышца — квад­ратный пронатор, занимающий место в дистальном отделе предплечья. В глубине переднего фасциального ложа, между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца, расположено клетчаточное пространство Пирогова, за­полненное рыхлой клетчаткой. Под мышцами, непосредственно на межкостной перепонке предплечья, лежит сосудисто-нерв­ный пучок, образованный передними межкостными артерией, венами и нервом.

В латеральном фасциальном ложе находится только 3 мыш­цы: более поверхностно лежит плечелучевая мышца, а под нею — длинный и короткий разгибатели запястья.

В заднем фасциальном ложе располагается 10 мышц, образу­ющих два слоя. В поверхностном слое лежит 3 мышцы: лучевой разгибатель запястья, латеральнее — разгибатель мизинца, еще латеральнее — разгибатель пальцев (кисти). В глубоком слое заднего фасциального ложа располагается 5 мышц: мышца-су­пинатор (в проксимальной части предплечья), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (возле локтевой кости), корот­кий разгибатель большого пальца кисти (возле лучевой кости), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (позади луче­вой кости и межкостной перепонки), и разгибатель указатель­ного пальца (возле локтевой кости). Между поверхностным и глубоким слоями мышц находятся заднее клетчаточное про­странство предплечья и глубокая пластинка фасции предплечья, которая в проксимальной части тонкая, а в дистальной более плотная. В дистальной части глубокая пластинка срастается с сагиттально ориентированными перегородками под удерживате­лем разгибателей, отделяющими друг от друга сухожилия мышц — разгибателей кисти и пальцев. Переднее и заднее клет- чаточные пространства предплечья сообщаются между собой через отверстия в межкостной перепонке, где проходят меж­костные сосуды. В глубине заднего фасциального ложа по меж­костной перепонке проходит сосудистый нервный пучок, обра­зованный межкостной артерией, венами и глубокой ветвью лу­чевого нерва.

В передней и задней областях запястья фасция предплечья достигает значительной толщины, образуя на ладонной и тыль­ной сторонах удерживатели сухожилий, которые фиксируют их, препятствуя смещению сухожилий при сокращении мышц, на­правляющихся с предплечья на кисть и к пальцам. Удерживате­ли создают наиболее благоприятные условия для проявления силы мышц.

Удерживатель сгибателей, или поперечная связ­ка запястья (retinаculum flexуrum, s.lig. cаrpi transversum—BNA), перекидывается в виде мостика над бороздой запястья, при­крепляясь к гороховидной и крючковидной костям медиально, к ладьевидной и к кости-трапеции — латерально. Благодаря удерживателю между ним и костями запястья, покрытыми глу­бокими связками, борозда превращается в канал запястья (canаlis cаrpi). В этом канале проходят 8 сухожилий поверхност­ного и глубокого сгибателей пальцев, срединный нерв и сухо­жилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Сухожилия сгибателей пальцев расположены в общем синовиальном влагалище сгибателей пальцев кисти (vagina synoviаlis communis musculorum flexorum). Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти находится в собственном одноименном синовиальном влагалище (vagina synoviаlis tendinis musculi flexoris pollicis longi). Оба синовиальных влагалища про­стираются на 2—2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей (рис. 174).

Рис. 174. Общее сино­виальное влагалище сухожилий мышц-сгибателей и синовиаль­ные влагалища сухо­жилий пальцев кисти, правой.

1 — общее синовиальное влагалище мышц-сгибателей; 2 — влагалище су­хожилия длинного сгиба­теля большого пальца кисти; 3 — влагалища су­хожилий пальцев кисти; 4 — синовиальное влага­лище сухожилия лучевого сгибателя запястья.

 

В дистальном направлении синовиальное влагалище сухо­жилия длинного сгибателя большого пальца кисти заканчива­ется на уровне основания его дистальной фаланги. Общее си­новиальное влагалище сгибателей пальцев заканчивается слепо на середине ладони, а с локтевой стороны оно продолжается по ходу сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей, идущих к V пальцу и достигающих основания его дистальной (ногтевой) фаланги. Синовиальные влагалища сухожилий I, II, III и IV пальцев обособлены от общего синовиального влага­лища и друг от друга. Они идут от уровня пястно-фаланговых суставов до основания дистальных (ногтевых) фаланг II—IV пальцев. На уровне от дистальной части пястных костей и до уровня пястно-фаланговых суставов сухожилия сгибателей II — IV пальцев, лишенные синовиальных влагалищ, проходят под ладонным апоневрозом в рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Плотная волокнистая соединительная ткань, образующая удерживатель сгибателей, в медиальной и латеральной его час­тях расслаивается. Благодаря этому возникают два канала: лу­чевой и локтевой каналы запястья. В лучевом канале запястья (canаlis cаrpi radiаlis) проходит сухожилие луче­вого сгибателя запястья, окруженного синовиальным влагали­щем (vagina tendinis musculi flexoris cаrpi radiаlis), которое про­стирается на 1—2 см выше удерживателя сгибателей. В локтевом канале запястья (canаlis cаrpi ulnаris) нахо­дится локтевой нерв, а кнаружи от него лежат локтевые арте­рия и вены.

На тыльной стороне запястья находится удерживатель разгибателей (retinаculum extensorum), который пред­ставляет собой утолщение фасции на уровне лучезапястного сустава. Это утолщение соединяет передний край дистального конца лучевой кости с латеральной стороны и шиловидный от­росток локтевой кости, а также локтевую коллатеральную связку запястья — с медиальной стороны. Пространство под удерживателем разгибателей подразделяется отходящими от удерживателя соединительнотканными перегородками на 6 ка­налов, в которых проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами (рис. 175). В первом (латеральном) канале проходят сухожилия длинной мышцы, отводящие большой палец кисти, и короткого разги­бателя большого пальца кисти. Во втором канале находятся су­хожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, в третьем канале — сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти, в четвертом канале — сухожилия разгибателей пальцев и указательного пальца, а также задний межкостный нерв предплечья, в пятом канале — сухожилие разгибателя ми­зинца, в шестом (медиальном) канале — сухожилие локтевого разгибателя запястья. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей выступают из-под удерживателя разгибате­лей на 2—3 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости.

В дистальном направлении синовиальные влагалища про­должаются до середины пястных костей. Синовиальное влага­лище сухожилий разгибателя пальцев и указательного пальца (vagina synoviаlis tendinum musculуrum digitorum et extensoris indicis) наиболее широкое. Синовиальное влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья (vagina synoviаlis tendinis musculi extensoris cаrpi ulnаris) расположено на задней поверхности дис­тального эпифиза локтевой кости, синовиальное влагалище су­хожилия — разгибателя мизинца — на задней поверхности луче­локтевого сустава. Все остальные синовиальные влагалища сухожилий разгибателей расположены на задней поверхности дис­тального эпифиза лучевой кости.

Рис. 175. Синовиальные влагали­ща сухожилий мышц — разгиба­телей правой кисти и пальцев.

1   — удерживатель разгибателей; 2 — синовиальное влагалище сухожилий длинной отводящей мышцы и мышцы короткого разгибателя большого пальца кисти; 3 — синовиальное вла­галище сухожилий мышц лучевых разгибателей запястья; 4 — синови­альное влагалище сухожилия мыш­цы — длинного разгибателя большого пальца кисти; 5 —синовиальное вла­галище сухожилий мышцы — разгиба­теля пальцев и мышцы — разгибателя указательного пальца; 6 — межсухо- жильные соединения; 7 — синовиаль­ное влагалище сухожилия разгибате­ля мизинца; 8 — синовиальное влага­лище сухожилия мышцы — локтевого разгибателя запястья.

 

На ладони кисти под кожей находится ладонный апо­невроз (aponevrosis palmаris), являющийся продолжением в этом месте сухожилия длинной ладонной мышцы, подкреплен­ной продольной и поперечными сухожильными волокнами по­верхностной фасции ладони (рис. 176). Вершина ладонного апоневроза соединяется с дистальным краем удерживателя сги­бателей и с сухожилием длинной ладонной мышцы, а основа­ние обращено в сторону пальцев. На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на 4 тяжа, направ­ляющихся к пальцам и участвующих в образовании фиброз­ных влагалищ пальцев кисти (vaginae fibrosae digitorum manus) для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей II—IV пальцев. На ладонной поверхности влагалищ пальцев хорошо видны поперечно идущие пучки волокон — кольцевая часть фиброзных влагалищ и косые волокна, пере­крещивающиеся с аналогичными волокнами другой стороны, — крестообразная часть фиброзного влагалища. Фиброзные кана­лы содержат окруженные синовиальными влагалищами сухожи­лия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Рис. 176. Ладонный апонев­роз кисти, правой; фиброз­ные влагалища пальцев кисти.

1 — удерживатель сгибателей; 2 — ладонный апоневроз; 3 — поперечные пучки; 4 — фиброз­ные влагалища пальцев кисти; 5  — кольцевидная часть фиброз­ных влагалищ; 6 — крестовидная часть фиброзных влагалищ; 7 — сухожилие длинной ладонной мышцы.

 

Соединительнотканные пучки ладонного апоневроза и фиб­розных влагалищ пальцев кисти вплетаются в кожу, благодаря чему на поверхности кожи ладони кисти и пальцев образуются борозды. В медиальном и латеральном направлениях от ладон­ного апоневроза поверхностная фасция покрывает мышцы воз­вышения большого и малого пальцев (тенара и гипотенара). По­верхностная фасция образует на ладони 3 межфасциальных клетчаточных пространства благодаря двум фасциальным пере­городкам, отходящим от ладонного апоневроза к III—V пястной кости. В наружном межфасциальном пространстве, располо­женном между синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца, III пястной костью и идущей к ней фасциальной перегородкой, залегают мышцы возвышения большого пальца.

Среднее межфасциальное клетчаточное пространство огра­ничено по бокам упомянутыми двумя фасциальными перего­родками. В нем различают два отдела: поверхностный и глубо­кий (рис. 177). В поверхностном отделе залегают сухожилия по­верхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также поверх­ностная ладонная (артериальная) дуга. От этой дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии, разделяющиеся на собст­венные ладонные пальцевые артерии на уровне пястно-фалан­говых сочленений. Под поверхностной ладонной дугой прохо­дят ветви срединного и локтевого нервов. Глубокий отдел сред­него межфасциального клетчаточного пространства расположен под сухожилиями сгибателей, между ними и глубокой пластин­кой ладонной фасции. Здесь залегает глубокая ладонная артери­альная дуга, от которой отходят 4 ладонные пястные артерии. Глубокий отдел клетчаточного пространства сообщается через запястный канал с клетчаточным пространством Пирогова, рас­положенным на передней стороне предплечья. По ходу червеоб­разных и других глубоких мышц это клетчаточное пространство сообщается с клетчаткой тыла III, IV и V пальцев кисти.

Рис. 177. Мышцы, фасции и клетчаточные пространства на попере­чном срезе кисти на уровне пястных костей.

1 — сухожилие мышцы — длинного разгибателя большого пальца кисти; 2 — проксимальная фаланга большого пальца кисти; 3 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 4 — поперечная головка приводящей мышцы большого пальца кисти; 5 — I и II червеобразные мышцы; 6 — ладон­ный апоневроз; 7 — поверхностная клетчаточная щель среднего клетчаточ- ного пространства кисти; 8 — сухожилия мышц поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (III и IV пальцев); 9 —глубокая клетчаточная щель сред­него клетчаточного пространства кисти; 10 — короткий сгибатель мизинца; 11 — мышца, отводящая мизинец; 12 — мышца, противопоставляющая мизи­нец; 13 — пястные кости (IV и V); 14 — сухожилия разгибателей пальцев (III и IV); 15 — тыльное подфасциальное клетчаточное пространство; 16 — тыльная фасция кисти; 17 — вторая тыльная межкостная мышца; 18 — первая ладон­ная межкостная мышца (I); 19 — первая тыльная межкостная мышца.

 

Третье, медиальное, межфасциальное клетчаточное про­странство с латеральной стороны ограничено медиальной фас­циальной перегородкой и собственной фасцией, которая также прикрепляется к V пястной кости. В этом пространстве залега­ют мышцы возвышения V пальца. Слаборазвитая глубокая плас­тина ладонной фасции кисти (межкостная ладонная фасция) покрывает межкостные мышцы, отделяя их от сухо­жилий сгибателей пальцев. Проксимальная часть глубокой пластинки ладонной фасции переходит на ладонную поверх­ность костей запястья. По сторонам от межкостных промежут­ков эта пластинка срастается с надкостницей пястных костей и с глубокими поперечными пястными связками. В области тенара и гипотенара более тонкая фасция образует фасциальные ложа для соответствующих мышц.

Тыльная фасция кисти (fаscia dorsаlis mаnus) состоит из двух пластинок — поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка, слабо выраженная, располагается поверх су­хожилий разгибателей пальцев. На тыле пальцев эта пластин­ка срастается с сухожилиями их разгибателей. Более развитая глубокая пластинка тыльной фасции кисти покрывает тыльные межкостные мышцы и прикрепляется к надкостнице дорсальной поверхности пястных костей. На уровне оснований проксимальных фаланг пальцев глубокая пластинка соединяет­ся с ладонной фасцией.

 

Вопросы для повторения и самоконтроля

1. На какие группы подразделяются мышцы верхней конечности в связи с их развитием, топографией и функцией?

2. Какие мышцы верхней конечности действуют на плечевой сус­тав и в каком направлении?

3. Опишите взаимоотношения длинной головки двуглавой мышцы плеча с капсулой плечевого сустава.

4. Назовите мышцы-супинаторы и мышцы-пронаторы предплечья. Где эти мышцы начинаются и где прикрепляются? Опишите ме­ханизм их действия.

5. Назовите мышцы предплечья, берущие начало на медиальном надмыщелке плечевой кости, и мышцы, начинающиеся на лате­ральном надмыщелке этой кости.

6. Какие мышцы можно увидеть в первом межпястном промежутке с тыльной и с ладонной стороны? Где эти мышцы начинаются и прикрепляются, какие функции выполняют?

7. В связи с какими анатомическими особенностями червеобраз­ные мышцы, расположенные на ладонной стороне кисти, явля­ются разгибателями для средних и дистальных фаланг И—V пальцев кисти?