МЫШЦЫ И ФАСЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ - ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Содержание материала

 

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

При осмотре нижней конечности на ней виден ряд мышеч­ных и костных ориентиров (рис. 195). Это выпуклость ягодич­ной области, отделенная от бедра ягодичной складкой, в глуби­не которой медиально прощупывается седалищный бугор. В верхней части ягодичной области определяется гребень под­вздошной кости. На бедре у худощавых людей спереди видны паховая складка и границы бедренного треугольника, где про­щупывается идущая сверху вниз бедренная артерия. Отчетливо видны контуры четырехглавой мышцы бедра. В передней облас­ти колена находится надколенник, а по краям от него — две ямки, прощупываются мыщелки бедра. В задней области колена определяется подколенная ямка. На передней поверхности голени виден передний гребень большеберцовой кости, на зад­ней — контурируется икронож­ная мышца, которая книзу пере­ходит в ее сухожилие (ахиллово). По бокам от голеностопного сустава заметны лодыжки — латеральная и медиальная. В нор­ме на внутреннем крае стопы хо­рошо виден ее свод.

 

Рис. 195. Рельеф мышц латераль­ной поверхности нижней конеч­ности, левой.

1 — латеральная широкая мышца бед­ра; 2 — прямая мышца бедра; 3 — подвздошно-большеберцовый тракт; 4 — надколенник; 5 — передняя больше­берцовая мышца; 6 — икроножная мышца; 7 — камбаловидная мышца; 8 — сухожилия малоберцовых мышц; 9 — пяточное (ахиллово) сухожилие; 10 — латеральная лодыжка.

Толщина кожи нижней ко­нечности зависит от функции того или иного сегмента и степени давления, испытываемого кожей со стороны сильных мышц. Так, кожа ягодицы, передней области колена, подошвы толс­тая. Кожа бедра, задней области колена, голени и тыла стопы тонкая, подвижная. В области передней поверхности голени кожа спаяна с фасцией и над­костницей переднего края боль­шеберцовой кости, где подкожная жировая клетчатка отсутству­ет. В подкожной клетчатке медиальной поверхности голени проходят большая подкожная вена ноги и подкожный нерв. В подкожной клетчатке задней поверхности голени проходит малая подкожная вена ноги, направляющаяся в подколенную ямку, где она впадает в подколенную вену. Подкожная клетчат­ка особенно развита в ягодичной области, где она состоит из двух слоев — поверхностного и глубокого. Глубокий слой квер­ху переходит в клетчатку поясничной области, образуя общее жировое тело — пояснично-ягодичную жировую массу. В под­кожной клетчатке залегают разветвления ягодичных артерий, вен и нервов. Слаборазвитая поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции тела.

Ягодичная фасция (fаscia glutea) плотная, прикрывает снару­жи большую ягодичную мышцу, прикрепляется на дорсальной поверхности крестца и на наружной губе подвздошного гребня. Глубокий листок этой фасции отделяет большую ягодичную мышцу от средней ягодичной мышцы и от мышцы, напрягаю­щей широкую фасцию бедра. Ягодичная фасция внизу перехо­дит в широкую фасцию бедра.

Две прочные связки, натянутые между крестцом и бугром седалищной кости (крестцово-бугорная), а также между крест­цом и седалищной остью (крестцово-остистая), вместе с боль­шой седалищной вырезкой тазовой кости ограничивают боль­шое седалищное отверстие. Проходящая через это отверстие грушевидная мышца делит это отверстие на две части — верх­нюю и нижнюю, через которые проходят сосуды и нервы. Через верхнее грушевидное отверстие (forаmen suprapiriforme) из полости таза выходит верхний сосудисто-нерв­ный пучок (верхние ягодичная артерия и нерв с прилежащими венами). Через нижнее подгрушевидное отверс­тие (forаmen infrapiriforme) проходит толстый, мощный ниж­ний сосудисто-нервный пучок (нижние ягодичные артерия и нерв с прилежащими венами, внутренние половые сосуды и одноименный нерв, а также седалищный нерв и задний кожный нерв бедра).

В связи с тем что часть мышц нижней конечности (большая поясничная и подвздошная мышцы) начинается на позвоноч­нике и костях таза, покрывающая их фасция связана с фасция­ми, выстилающими стенки брюшной полости и таза (внутри- брюшной фасцией).

Поясничная фасция (fаscia psoаtis), будучи частью внутрибрюшной фасции, покрывает спереди большую и малую пояс­ничные мышцы. Ее медиальный край прикрепляется к передне­латеральной поверхности поясничных позвонков, их попере­чным отросткам и верхней части крестца внизу. Латерально эта фасция соединяется с фасцией, покрывающей квадратную мышцу поясницы. Верхний край поясничной фасции и фасция квадратной мышцы поясницы вверху сращены с медиальной ду­гообразной связкой (диафрагмы), перекидывающейся над пояс­ничной мышцей от поперечного отростка II поясничного по­звонка к телу I поясничного позвонка (до XII ребра).

Поскольку большая поясничная и подвздошная мышцы пе­ред выходом на бедро соединяются в единую подвздошно-пояс­ничную мышцу, их поясничная и подвздошная фасции, срос­шиеся в один плотный фасциальный листок, принято называть подвздошно-поясничной фасцией. Прикрепляясь к позвоноч­нику и тазовой кости, эта фасция образует общее костно-фас­циальное ложе для подвздошно-поясничной мышцы. Подвздошно-поясничная мышца выходит на бедро под паховой связкой, где прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Покры­вающая эту мышцу подвздошно-поясничная фасция прочно срастается с латеральной частью паховой связки. В медиальной части эта фасция отходит от паховой связки и вместе с ее мыш­цей продолжается на бедро, где срастается с фасцией гребенча­той мышцы. Пучки фиброзных волокон подвздошно-пояснич­ной фасции, отходящие от паховой связки в медиальном на­правлении и прикрепляющиеся к гребню лобковой кости (у ме­диального края подвздошно-поясничной мышцы), получили название подвздошно-гребенчатой дуги (аrcus ileopectinem). Эта дуга разделяет пространство под паховой связкой на две лакуны: мышечную и сосудистую (рис. 196). Через латерально расположенную мышечную лакуну (lacuna musculorum) проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв Через медиальную сосудистую лакуну (lacuna vasorum) проходят бедренная артерия (латерально) и бедренная вена (медиально).

Рис. 196. Мышечная и сосудистая лакуны, по­верхностное паховое кольцо, правая сторона.

1 — мышечная лакуна; 2 — подвздошно-гребенчатая дуга; 3 — паховая связка; 4 — сосудистая лакуна; 5 — бедренное кольцо; 6 — ла­кунарная связка; 7 — по­верхностное паховое коль­цо; 8 — семенной канатик; 9 — бедренные артерия и вена; 10 — бедренный нерв; 11 — подвздошно-поясничная мышца.

 

Таким образом, поскольку подвздошно-поясничная фасция вместе с одноименной мышцей простирается из поясничной области до верхних отделов бедра, подфасциальное пространст­во и костно-фасциальное ложе подвздошно-поясничной мыш­цы могут служить путями распространения патологических про­цессов из поясничной и тазовой областей на бедро. В медиаль­
ной части сосудистой лакуны между паховой связкой и гребнем лобковой кости находится глубокое бедренное кольцо (аnulus femorаlis profundus) бедренного канала, через кото­рое из полости таза на бедро могут выходить некоторые внут­ренние органы (кишечная петля, сальник), формируя бедрен­ную грыжу.

Бедренный канал (canаlis femorаlis) длиной 1—3 см имеет три стенки. Латеральная стенка канала образована бедренной веной, передняя — серповидным краем и верхним рогом широ­кой фасции (бедра). Заднемедиальная стенка канала образована глубоким листком широкой фасции, покрывающим в этом месте гребенчатую мышцу. Подкожное кольцо (аnulus saphйnus) бедренного канала ограничено с латеральной стороны серповидным краем и закрыто тонкой решетчатой фас­цией (fаscia cribrуsa). У глубокого бедренного кольца, в кото­ром в норме находится небольшое количество рыхлой клетчатки и лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера, различают четыре стенки. Передней стенкой глубокого кольца служит паховая связка, латеральной — бедренная вена, медиальной — лакунарная связка (lig.lacunаre), задней — гребен­чатая связка (lig.peclinаle), представляющая собой под­крепленную фиброзными волокнами надкостницу в области гребня лобковой кости. Лакунарная связка сформирована со­единительнотканными волокнами, которые отходят от медиаль­ного конца паховой связки кзади и латерально по краю верхней ветви лобковой кости. Эти фиброзные волокна закругляют ост­рый угол между медиальным концом паховой связки и лобковой костью.

На передней поверхности бедра находятся важные топогра­фические образования. Это в первую очередь бедренный тре­угольник, ограниченный длинной приводящей мышцей бедра (медиально), портняжной мышцей (латерально) и паховой связ­кой (вверху). Через этот треугольник под кожей и под поверх­ностным листком широкой фасции бедра проходит подвздошно­гребенчатая борозда (sulcus iliopectineus), ограниченная с лате­ральной стороны подвздошно-поясничной мышцей, а с меди­альной — гребенчатой мышцей. К этой борозде прилежат бед­ренные артерия и бедренная вена. Борозда книзу продолжается в бедренно-подколенный, или приводящий (гунтеров), канал (canаlis adductуrius), через который прохо­дят бедренные артерия, вена и подкожный нерв. Стенками при­водящего канала являются медиальная широкая мышца бедра (латерально), большая приводящая мышца (медиально). Перед­ней стенкой приводящего канала служит фиброзная пластинка, натянутая между указанными мышцами (lаmina vastoadductуria, BNA). В этой пластинке имеется отверстие — сухожильная щель (hiаtus tendlneus), через которую из канала на передне­медиальную стенку его выходят подкожный нерв и нисходящая коленная артерия. Через нижнее отверстие канала, сформиро­ванное сухожилием большой приводящей мышцы и задней по­верхностью бедренной кости и открывающееся в подколенную ямку сверху, проходят бедренные артерия и вена. Мышцы на бедре покрыты широкой фасцией.

Широкая фасция бедра (fаscia lаta) толстая, сухожильная, со всех сторон мышцы бедра. Проксимально фасция прикрепляет­ся к подвздошному гребню, паховой связке, лобковому симфизу и седалищной кости, сзади соединяется с ягодичной фасцией, книзу продолжается в фасцию голени. В верхней трети перед­ней области бедра, в пределах бедренного треугольника, ши­рокая фасция бедра состоит из двух пластинок. Ее глубокая пластинка (lаmina profunda), покрывающая гребенчатую мышцу и дистальный отдел подвздошно-поясничной мышцы спереди, называется подвздошно-гребенчатой фасцией (fаscia iliopectinea).

Поверхностная пластинка широкой фасции бедра (lаmina superficiаiis) спереди покрывает поверхностно лежащие передние мышцы бедра (портняжную мышцу, пря­мую, приводящие мышцы бедра), а также бедренные артерию и вену, лежащие на глубокой пластинке широкой фасции (по ходу подвздошно-гребенчатой борозды). В поверхностной плас­тинке дистальнее паховой связки имеется овальное подкожное кольцо, через которое проходит большая подкожная вена ноги, впадающая в бедренную вену (рис. 197). Подкожное кольцо (овальная ямка, fossa ovаlis) закрыто решетчатой фасцией, в которой имеются многочисленные отверстия для прохождения мелких сосудов и нервов. Латерально подкож­ное кольцо ограничено серповидным краем. Верхний рог (cornu superius) серповидного края медиально вклинивает­ся между паховой связкой вверху и решетчатой фасцией внизу. Нижний рог (cornu inferius) серповидного края, являясь частью поверхностного листка широкой фасции бедра, ограни­чивает подкожное кольцо снизу. Подкожное кольцо является наружным (подкожным) отверстием бедренного канала (см. вы­ше) в случае выхода бедренной грыжи из полости малого таза через бедренный канал под кожу бедра.

От широкой фасции, окутывающей мышцы бедра, отходят две межмышечные перегородки, образующие костно-фасциаль­ные и фасциальные влагалища для мышц (рис. 198). Лате­ральная межмышечная перегородка (septum intermusculаre femoris laterale), прикрепляющаяся к латеральной губе шероховатой линии бедренной кости, отделяет заднюю группу мышц (двуглавую мышцу бедра) от передней группы (четырехглавой мышцы бедра). Медиальная межмы­шечная перегородка (septum intermusculаre femoris mediаle), прикрепляющаяся к медиальной губе шероховатой линии бедренной кости, отделяет четырехглавую мышцу бедра, расположенную в передней его области, от приводящих мышц (гребенчатой, длинной приводящей и других). Иногда в задне­медиальной области бедра встречается слабо выраженная зад­няя межмышечная перегородка, отделяющая приводящую груп­пу мышц (большую приводящую и тонкую мышцы) от полу- перепончатой, полусухожильной мышц, относящихся к задней группе мышц бедра.

 

Рис. 197. Поверхностное паховое кольцо и подкож­ная щель (бедренного ка­нала).

1 — паховая связка; 2 — по­верхностное паховое кольцо; 3  — медиальная ножка; 4 — ла­теральная ножка; 5 — подкож­ная щель (бедренного канала); 6 — нижний рог (серповидного края); 7 — большая подкожная вена ноги; 8 — серповидный край; 9 — верхний рог (серпо­видного края).

Рис. 198. Костно-фасциальные и фасциальные влагалища мышц нижней трети бедра, правого.

1 — широкая фасция; 2 — кост­но-фасциальное влагалище сгибателей; 3 — бедренная кость; 4 — седалищный нерв; 5 — костно-фасциальное вла­галище приводящих мышц; 6 — бедренные артерия и ве­на; 7 — фасциальное влагали­ще портняжной мышцы; 8 — медиальная межмышечная перегородка бедра; 9 — кост­но-фасциальное влагалище мышц-разгибателей; 10 — ла­теральная межмышечная пе­регородка бедра.

 

Широкая фасция, расщепляясь, образует фасциальные вла­галища для напрягателя широкой фасции бедра, портняжной и тонкой мышц. На латеральной стороне бедра широкая фасция, утолщаясь, образует так называемый подвздошно-большеберцо­вый тракт, являющийся сухожилием напрягателя широкой фас­ции. Широкая фасция внизу продолжается на коленный сустав, который покрывает спереди и с боков, а еще ниже переходит в фасцию голени. Сзади широкая фасция перекидывается через подколенную ямку и здесь носит название подколенной фасции.

В передней области колена под кожей и под фасцией распо­лагается ряд синовиальных сумок. Между листками поверхност­ной фасции залегает подкожная преднадколенниковая сумка (bursa subcutanea prepatellаris). Под собственной фасцией нахо­дится преднадколенниковая подфасциальная сумка (bursa subfasciаlis prepatellаris). Несколько ниже надколенника имеется под­кожная сумка бугристости большеберцовой кости (bursa sub­cutаnea tuberositas tibia), a также подкожная поднадколенниковая сумка (bursa subcutаnea infrapatellаris).

Наиболее сложно устроена подколенная ямка (fossa poplitea), ограниченная сверху сухожилиями полусухожильной и полу- перепончатой мышц (медиально) и сухожилием двуглавой мышцы бедра (латерально). Снизу подколенная ямка ограниче­на головками икроножной мышцы. Под плотной подколенной фасцией, являющейся продолжением книзу широкой фасции (бедра), залегает клетчатка, в которой сверху вниз проходит со­судисто-нервный пучок. Непосредственно под фасцией лежит большеберцовый нерв, глубже и кнутри — подколенная вена, наиболее глубоко и медиально располагается подколенная арте­рия. В ямке находятся подколенные лимфатические узлы и лим­фатические сосуды. Дно подколенной ямки образуют подколен­ная поверхность бедренной кости и задняя поверхность капсулы коленного сустава, укрепленной в этом месте косой подколен­ной связкой и подколенной мышцей.

Клетчаточное пространство подколенной ямки сообщается со многими областями нижней конечности: задним мышечным ложем бедра, которое в свою очередь переходит в глубокое клет­чаточное пространство ягодичной области. Через приводящий канал подколенная ямка сообщается с бедренным треугольни­ком. Внизу подколенная ямка сообщается с задней областью го­лени через клетчатку, сопровождающую сосудисто-нервный пучок в голеноподколенном канале, и с латеральным мышеч­ным ложем голени через верхний мышечно-малоберцовый канал вдоль общего малоберцового нерва.

Фасция голени (fаscia cruris), охватывающая снаружи в виде плотного футляра мышцы голени, срастается с надкостницей переднего края и медиальной поверхностью большеберцовой кости. От фасции голени отходят передняя и задняя межмышеч­ные перегородки, которые прикрепляются к малоберцовой кости (рис. 199). Передняя межмышечная пере­городка голени (septum intermusculаre cruris posterius) от­деляет латеральную группу мышц от передней и располагается между длинной и короткой малоберцовыми мышцами сзади и длинным разгибателем пальцев стопы спереди. Задняя межмышечная перегородка голени (septum in­termusculаre cruris posterius) отграничивает заднюю группу мышц от малоберцовых мышц. Эта перегородка находится между малоберцовыми мышцами спереди и камбаловидной мышцей сзади. На задней поверхности голени ее фасция разде­лена на две пластинки — глубокую и поверхностную. Глубо­кая пластинка отделяет трехглавую мышцу голени от длинных сгибателей пальцев стопы и задней большеберцовой мышцы. Поверхностная пластинка покрывает трехглавую мышцу сзади, отделяя ее от подкожной клетчатки. Переднюю и заднюю группы мышц голени разделяют не только большеберцовая и малоберцовая кости, но и натянутая между ними межкостная перепонка голени.

Рис. 199. Фасции и межмышечные перегородки голени, правой. (По­перечный разрез на уровне средней трети голени.)
 
1 — фасция голени; 2 — задняя межмышечная перегородка голени; 3 — мало­берцовая кость; 4 — малоберцовые мышцы; 5 — передняя межмышечная пере­городка голени; 6 — мышца — длинный разгибатель пальцев (стопы); 7 — меж­костная перепонка (мембрана) голени; 8 — передние большеберцовые сосуды и нерв; 9 — передняя большеберцовая мышца; 10 — большеберцовая кость; 11 — мышца — длинный сгибатель пальцев (стопы); 12 — задние большеберцо­вые сосуды и нерв; 13 — трехглавая мышца голени; 14 — задняя большеберцо­вая мышца; 15 — мышца — длинный сгибатель большого пальца стопы.

 

Таким образом, на голени имеется три костно-мышечных футляра (ложа), в которых располагаются три группы мышц; пе­редняя, латеральная и задняя. В переднем мышечном ложе ме­диально лежит передняя большеберцовая мышца, латеральнее от нее — длинный разгибатель пальцев, а позади них — длин­ный разгибатель большого пальца стопы. В этом костно-фасци­альном ложе проходят передняя большеберцовая артерия с при­лежащими к ней одноименными венами и глубокий малоберцо­вый нерв. В латеральном ложе располагаются длинная и корот­кая малоберцовые мышцы. В верхней части этого костно-мышечного ложа имеется верхний мышечно-малоберцовый канал (canаlis musculoperoneus superior), образован­ный двумя головками длинной малоберцовой мышцы (с лате­ральной стороны), а также головкой малоберцовой кости (меди­ально). В этом канале проходит общий малоберцовый нерв, ко­торый здесь же делится на поверхностный и глубокий малобер­цовые нервы. Нижний мышечно-малоберцовый канал (canаlis musculoperoneus inferior) находится позади средней части малоберцовой кости. Его передней стенкой слу­жит упомянутая кость, а задней — длинный сгибатель большого пальца стопы и задняя большеберцовая мышца. Через этот канал из заднего костно-мышечного ложа в латеральное прони­кает малоберцовая артерия.

В заднем костно-мышечном ложе располагаются трехглавая мышца голени, длинный сгибатель большого пальца и длин­ный сгибатель пальцев стопы, задняя большеберцовая и под­коленная мышцы. В этом ложе находятся также задняя боль­шеберцовая артерия с одноименными венами и большеберцо­вый нерв. Эти артерия и нерв проходят из подколенной ямки в голено-подколенный канал (канал Грубера) (canаlis cruropopliteus). Передней стенкой канала служит зад­няя поверхность задней большеберцовой мышцы. Задняя стен­ка образована камбаловидной мышцей с покрывающей ее фас­цией. Латеральной стенкой голеноподколенного канала явля­ется длинный сгибатель большого пальца стопы, медиаль­ной — длинный сгибатель пальцев. Через верхнее отверстие голеноподколенного канала, сформированного сухожильной дугой камбаловидной мышцы (спереди) и подколенной мыш­цей (сзади), в канал вступают задняя большеберцовая артерия (к ней прилежат вены) и большеберцовый нерв. Через нижнее отверстие, ограниченное задней большеберцовой мышцей (спереди) и сухожилием трехглавой мышцы (сзади), сосудисто­нервный пучок спускается на заднюю поверхность медиальной лодыжки. В верхней части межкостной перепонки голени име­ется переднее отверстие голеноподколенного канала, через ко­торое передняя большеберцовая артерия проникает в перед­нюю область голени. В верхней трети канала, на 4—5 см ниже его выходного отверстия, проходит малоберцовая артерия, ко­торая через мышечно-малоберцовый канал проникает в лате­ральный костно-мышечный футляр.

В области голеностопного сустава имеется ряд важных ана­томических образований. По бокам выступают медиальная и ла­теральная лодыжки, а на передней поверхности сустава прощу­пываются сухожилия разгибателей стопы и пальцев и тыльная артерия стопы. Под кожей над медиальной и над латеральной лодыжками нередко имеются подкожные лодыжковые сумки: подкожная сумка медиальной лодыжки (bursa subcutаnea malleoli mediаlis) и подкожная сумка латеральной лодыжки (bursa sub­cutаnea malleoli laterаlis).

Кожа на теле стопы тонкая, подвижная. На передней по­верхности медиальной лодыжки определяется начало большой подкожной вены ноги, расположенной в толще поверхностной фасции рядом с подкожным нервом. Кзади от латеральной ло­дыжки находятся начало малой подкожной вены ноги и икро­ножный нерв.

На медиальном крае стопы, в 3—4 см кпереди от медиальной лодыжки, определяется бугристость ладьевидной кости. На ла­теральном крае стопы прощупывается бугристость V плюсневой кости. Книзу от верхушки латеральной лодыжки находится вы­ступ — латеральный отросток таранной кости.

В нижней части голени, на уровне основания медиальной и латеральной лодыжек, фасция голени существенно уплотняется за счет поперечных пучков фиброзных волокон. В результате спереди образуются верхний и нижний удерживатели сухожи­лий мышц — разгибателей стопы, сзади и медиально — удержи­ватель сухожилий мышц-сгибателей, а сзади и латерально — верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц. В задней области голеностопного сустава собственная фасция голени расщепляется, образуя влагалище для сухожилия (ахиллова) трехглавой мышцы голени.

Верхний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей (ret­inаculum musculorum extensorum superius) соединяет малоберцо­вую и большеберцовую кости на уровне медиальной и латераль­ной лодыжек (рис. 200). Нижний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей (retinаculum musculаrum extensorum inferius) расположен ниже верхнего — на передней поверхности голено­стопного сустава. Начинается этот удерживатель на латеральной поверхности пяточной кости, ниже верхушки латеральной ло­дыжки, перекидывается над сухожилиями разгибателей в месте перехода их на тыл стопы и разделяется на две ножки. Верхняя ножка направляется вверх и прикрепляется к передней поверх­ности медиальной лодыжки. Нижняя ножка нижнего удержива­теля подходит к медиальному краю стопы и прикрепляется к ла­дьевидной и медиальной клиновидной костям.

От внутренней поверхности удерживателей сухожилий мышц-разгибателей к большеберцовой кости, к капсуле голено­стопного сустава, отходят перегородки, разделяющие три фиб­розных канала. В этих каналах располагаются синовиальные влагалища сухожилий мышц — разгибателей стопы. В медиаль­ном канале находится синовиальное влагалище сухожилия перед­ней большеберцовой мышцы (vagina tendinis musculi tibiаlis anterioris) длиной около 8 см.

Рис. 200. Синовиальное влагали­ще сухожилий мышц — разгиба­телей стопы; вид спереди и свер­ху.

1  — верхний удерживатель сухожилий мышц — разгибателей стопы; 2 — си­новиальное влагалище сухожилия пе­редней большеберцовой мышцы; 3 — нижний удерживатель сухожилий мышц — разгибателей стопы; 4 — си­новиальное влагалище сухожилия мышцы — длинного разгибателя большого пальца стопы; 5 — синови­альное влагалище мышцы — длинного разгибателя пальцев стопы; 6 — мышца — короткий разгибатель боль­шого пальца стопы; 7 — сухожилия мышцы — короткого разгибателя пальцев стопы; 8 — латеральная ло­дыжка.

Верхняя часть этого влагалища подни­мается над верхним удерживателем сухожилий мышц — разги­бателей стопы на 5 см выше конца медиальной лодыжки. В дис­тальном направлении это влагалище продолжается до уровня таранно-ладьевидного сустава. В среднем канале залегает сино­виальное влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis musculis extensoris hallucis longi). Оно имеет длину 6—7 см, вверху выступает над верхним краем нижнего удерживателя сухожилия мышц — разгибателей стопы. Дистально это синовиальное влагалище достигает уровня перво­го предплюсне-плюсневого сустава. Позади этого синовиально­го влагалища в отдельном канале проходят тыльная артерия и вена стопы и глубокий малоберцовый нерв. В латеральном фиб­розном канале лежит синовиальное влагалище сухожилий длин­ного разгибателя пальцев стопы (vagina tendinum musculi ex­tensoris digitorum pedis longi) длиной около 6 см. Проксимально оно поднимается на 2—3 см выше межлодыжковой линии (над верхним краем нижнего удерживателя сухожилий мышц — разгибателей стопы), а в дистальном направлении продолжается до уровня клиновидных костей, расширяясь в связи с расхождени­ем сухожилий.

 

Рис. 201. Синовиальные влагалища сухожилий мышц — сгибателей пальцев стопы и большеберцовых мышц; вид с медиальной сто­роны.

1 — синовиальное влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы; 2 — синовиальное влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы; 3 — синовиальное влагалище сухожилия мышцы — длинного сгибателя боль­шого пальца стопы; 4 — синовиальное влагалище мышцы — длинного сгиба­теля пальцев; 5 — удерживатель сухожилий мышц-сгибателей.

 

Позади медиальной лодыжки фасция голени образует утол­щение — удерживатель сухожилий мышц-сгиба­телей (retinаculum musculi flexorum), который перекидывает­ся от медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости (рис. 201). Пространство под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей, получившее название медиального лодыжкового канала, спереди и сверху ограничено медиальной лодыжкой и таранной костью, а с латеральной сто­роны — пяточной костью. Медиальный лодыжковый канал кпе­реди и книзу продолжается в пяточный канал — между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально). Далее кпереди пяточный канал переходит в срединно-заднюю часть фасциального пространства подошвы. От удерживателя сухожилий мышц-сгибателей вглубь отходят фиброзные пучки, разделяющие пространство, расположенное под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей, на три кост- но-фиброзных канала. В первом канале (непосредственно поза­ди медиальной лодыжки) находится синовиальное влагалище задней большеберцовой мышцы. Во втором канале, располо­женном кзади от первого и несколько латеральнее, проходит влагалище сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы. Канал, содержащий синовиальное влагалище сухожилия длин­ного сгибателя большого пальца стопы, находится еще более кзади. Поверхностно между каналами сухожилий длинных сги­бателей пальцев и большого пальца стопы находится фиброз­ный канал, в котором проходят задние большеберцовая артерия и вены и большеберцовый нерв.

Рис. 202. Синовиальные влагали­ща сухожилий мышц — сгибате­лей пальцев стопы и длинной малоберцовой мышцы; подо­швенная поверхность стопы.

1 — синовиальные влагалища I—IV пальцев; 2 — синовиальное влагали­ще сухожилия мышцы — длинного сгибателя большого пальца стопы; 3  — синовиальное влагалище сухожи­лия мышцы — длинного сгибателя пальцев; 4 — синовиальное влагали­ще сухожилия задней большеберцо­вой мышцы; 5 — синовиальное влага­лище сухожилия длинной малоберцо­вой мышцы.

 

Протяженность синовиальных влагалищ сухожилий мышц — сгибателей стопы различна (рис. 202). Наиболее высо­ко (примерно на 5 см выше уровня середины медиальной ло­дыжки) поднимается синовиальное влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы (vagina synoviаlis tendinis musculi tibialis posterioris), имеющее длину 7—8 см. В дистальном направлении это синовиальное влагалище продолжается до места прикрепле­ния сухожилия этой мышцы к бугристости ладьевидной кости. Синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы (vagina synoviаlis tendinis musculi flexoris digitorum pedis longi) длиной 8—9 см вверху находится на 3—5 см выше середи­ны медиальной лодыжки, а дистально достигает уровня ладье­видно-клиновидного сустава. Синовиальное влагалище длинного сгибателя большого пальца стопы (vagina synoviаlis tendinis musculi flexoris hаllucis longi) имеет длину около 9 см. Вверху оно поднимается на 3 см выше медиальной лодыжки, а на подошве продолжается до нижней поверхности первой клиновидной кости. Синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы, прилегая кзади вплотную к суставной капсуле голеностопного сустава, нередко сообщается с его по­лостью. Иногда имеется сообщение между синовиальными вла­галищами сухожилий длинного сгибателя пальцев и большого пальца стопы.

 

Рис. 203. Синовиальные влагалища сухожилий мышц — разгибате­лей пальцев стопы и малоберцовых мышц; вид с переднелатераль­ной стороны.

1 — синовиальное влагалище сухожилий мышцы — длинного разгибателя пальцев стопы; 2 — синовиальное влагалище мышцы — длинного разгибате­ля большого пальца стопы; 3 — нижний удерживатель сухожилий мышц-раз­гибателей; 4 — нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц; 5 — верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц; 6 — общее синови­альное влагалище малоберцовых мышц.

 

Позади латеральной лодыжки фасция голени также утолща­ется, образуя верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц: retinаculum musculorum peroneorum (fibularium) superius et retindculum musculorum peroneorum (fibularium) inferius, идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости (рис. 203). Оба удерживателя сухо­жилий с латеральной стороны, а пяточная кость и латеральная лодыжка — медиально и спереди ограничивают латераль­ный лодыжковый канал, в котором лежат сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. Под верхним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц оба сухожилия на­ходятся в одном общем для них синовиальном влагалище, кото­рое выступает на 4—5 см выше верхнего удерживателя сухожи­лий (на 2,5—4,5 см выше середины латеральной лодыжки). Общее синовиальное влагалище на небольшом протяжении раз­делено тонкой перегородкой на влагалища для сухожилий длин­ной и короткой малоберцовых мышц.

Под нижним удерживателем сухожилия малоберцовых мышц находятся уже два раздельных синовиальных влагалища. Далее книзу синовиальное влагалище короткой малоберцовой мышцы (длина его около 8 см) располагается сразу позади лате­ральной лодыжки и продолжается почти до места прикрепления сухожилия этой мышцы к бугристости V плюсневой кости. Си­новиальное влагалище длинной малоберцовой мышцы уходит на подошву и достигает линии пяточно-кубовидного сустава. На подошве имеется также отдельное синовиальное влагалище су­хожилия длинной малоберцовой мышцы, простирающейся от борозды кубовидной кости до места прикрепления ее сухожи­лия к медиальной клиновидной кости и к основаниям первых двух плюсневых костей. Общая длина синовиального влагалища сухожилия длинной малоберцовой мышцы около 10,5 см.

Фасции стопы. Фасция голени непосредственно переходит в фасции стопы. На тыле стопы поверхностная плас­тинка тыльной фасции стопы (fаscia dorsаlis pedis) развита слабо. Глубокая пластинка тыльной фасции стопы (межкостная фасция), покрывая тыльные межкостные мышцы, плотно срастается с надкостницей плюсневых костей. Между обеими пластинками тыльной фасции стопы располагаются су­хожилия передней большеберцовой мышцы, длинных и корот­ких разгибателей пальцев стопы с их синовиальными влагали­щами, кровеносные сосуды и нервы.

На подошве стопы толстая кожа посредством соединитель­нотканных перемычек соединена с подошвенным апоневрозом, являющимся частью собственной фасции подошвы стопы. Не­посредственно под кожей подошвы стопы располагается толс­тая поверхностная фасция, которую называют подошвенным апоневрозом (aponeurosis plantаris) и которая почти на всем про­тяжении плотно сращена с нижней поверхностью короткого сгибателя пальцев, начинающегося от пяточной кости. На уров­не плюсневых костей подошвенный апоневроз расширяется, истончается и разделяется на 4—5 плоских пучков, которые на­правляются к пальцам и вплетаются в стенки их фиброзных влагалищ (рис. 204). Продольные пучки апоневроза на уровне головок плюсневых костей укреплены поперечными пучками, которые образуют поверхностную поперечную связку плюсны. От верхней, обращенной к мышцам подошвы поверхности апо­невроза в сагиттальной плоскости отходят две межмышечные перегородки, отделяющие среднюю группу мышц от медиаль­ной и латеральной.

Медиальная межмышечная перегородка (подошвы) срастается с надкостницей пяточной, ладьевидной, медиальной клиновид­ной и первой плюсневой костей. Латеральная межмышечная перегородка прикрепляется к костно-фиброзному каналу сухожилия длинной малоберцовой мышцы и к надкостнице пятой плюсневой кости.

Рис. 204. Подошвенный апоневроз (А) и поверхностные мышцы (Б) подошвы стопы, правой.

А: 1 — подошвенный апоневроз; 2 — медиальная борозда подошвы; 3 — лате­ральная борозда подошвы. Б; 1 — сухожилия мышцы — короткого сгибателя пальцев стопы; 2 — мышца — короткий сгибатель большого пальца стопы; 3 — червеобразные мышцы; 4 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы; 5 — мышца, отводящая большой палец стопы; 6 — подошвен­ный апоневроз (отрезан); 7 — мышца — короткий сгибатель пальцев стопы; 8 — мышца, отводящая мизинец стопы; 9 — мышца — сгибатель мизинца стопы.

 

В медиальном ложе располагаются две мышцы: отводяшая большой палец и короткий сгибатель большого пальца стопы, а также сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. Между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец стопы (медиально), находится пяточный канал длиной 3—3,5 см, в котором проходит медиальный сосудисто­нервный пучок (медиальные подошвенные артерия, вены и нерв).

Среднее фасциальное ложе разделяется пластинкой глубо­кой фасции на две части: на глубокое (верхнее), в котором зале­гают межкостные мышцы, и поверхностное (нижнее), в кото­ром находятся два слоя мышц. В первом слое (нижнем) нахо­дятся короткий сгибатель пальцев стопы и квадратная мышца подошвы. Над ними, во втором (верхнем) слое, располагаются сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, червеобразные мышцы, мышца, приводящая большой палец стопы, а также су­хожилие длинной малоберцовой мышцы, окруженное собствен­ным синовиальным влагалищем.

В латеральном фасциальном ложе находятся мышца, отводя­щая мизинец, и короткий сгибатель мизинца.

На уровне пальцев, от линии пястно-фаланговых суставов до основания дистальных (ногтевых) фаланг, сухожилия длинных и коротких сгибателей пальцев (I—V) окружены (каждое в своем костно-фиброзном канале) синовиальными влагалищами сухо­жилий пальцев стопы (vaginae tendinum digitorum pedis).

 

Вопросы для повторения и самоконтроля

1. Где находятся сосудистая и мышечная лакуны? Какие структуры образуют их стенки и что эти лакуны содержат?

2.  Назовите стенки бедренного канала. Чем образовано его глубо­кое и поверхностное кольцо?

3.  Назовите стенки и содержимое приводящего канала. Где этот канал находится?

4.  Где располагается голеноподколенный канал, чем образованы его стенки и что в этом канале находится?

5.  Где располагаются и чем образованы стенки верхнего и нижнего мышечно-малоберцовых каналов и что они содержат?

6.  Перечислите синовиальные влагалища сухожилий мышц — раз­гибателей и сгибателей пальцев стопы. Где расположены эти влагалища?

7.  Назовите пассивные и активные затяжки сводов стопы (продоль­ного и поперечного).