Error
  • JLIB_APPLICATION_ERROR_COMPONENT_NOT_LOADING

ТОНКАЯ КИШКА

Article Index

ТОНКАЯ КИШКА

 

Тонкая кишка (intestinum tenue) — отдел пищеварительного тракта, расположенный между желудком и толстой кишкой (рис. 234). Тонкая кишка вместе с толстой образует кишечник — наи­более длинную часть пищеварительной системы. В составе тонкой кишки различают двенадцатиперстную, тощую, подвздошную кишку. В тонкой кишке химус (пищевая кашица), обработанный слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного и поджелудочного сока, а также желчи. В просвете тонкой кишки при перемешивании химуса происходят его окончательное пере­варивание и всасывание продуктов его расщепления. Остатки пищи продвигаются в толстую кишку. Важна эндокринная функ­ция тонкой кишки. Эндокриноциты ее покровного эпителия и желез вырабатывают биологически активные вещества (секретин, серотонин, мотилин и др.).

Тонкая кишка начинается на уровне границы тел XII грудного и I поясничного позвонков, заканчивается в правой подвздошной ямке, располагается в области чревья (средняя область живота), достигая входа в малый таз. Длина тонкой кишки у взрослого че­ловека составляет 5—6 м.

Рис. 234. Тонкая кишка и другие органы пищеварительной системы, расположенные в брюшной полости (схема). 

 

1 — печень; 2 — желчный пузырь; 3 — общий желчный проток; 4 — кардиаль­ная часть желудка; 5 — дно желудка; 6 — малая кривизна желудка; 7 — тело желудка; 8 — селезенка; 9 — большая кривизна желудка; 10 — поперечная ободочная кишка; 11 — тощая кишка; 12 — нисходящая ободочная кишка; 13 — сигмовидная ободочная кишка; 14 — прямая кишка; 15 — червеобраз­ный отросток (аппендикс); 16 — слепая кишка; 17 — подвздошная кишка; 18 — восходящая ободочная кишка; 19 — двенадцатиперстная кишка; 20 — привратниковая часть желудка.

 

У мужчин кишка длиннее, чем у жен­щин, при этом у живого человека тонкая кишка короче, чем у тру­па, у которого отсутствует мышечный тонус. Длина двенадцати­перстной кишки составляет 25—30 см; около 2\5 длины тонкой кишки (2—2,5 м) занимает тощая и примерно 2,5—3,5 м — под­вздошная кишка. Диаметр тонкой кишки равен 3—5 см, он уменьшается по направлению к толстой кишке. Двенадцатиперст­ная кишка не имеет брыжейки в отличие от тощей и подвздошной кишок, которые называют брыжеечной частью тонкой кишки.

 

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) — начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стенке брюшной по­лости. Двенадцатиперстная кишка начинается от привратника желудка, заканчивается двенадцатиперстно-тощекишечным из­гибом, расположенным у левого края II поясничного позвонка. В типичных случаях двенадцатиперстная кишка имеет форму подковы, огибающей головку поджелудочной железы. У двенад­цатиперстной кишки различают верхнюю, нисходящую, гори­зонтальную и восходящую части.

Верхняя часть (pars superior), или луковица, самая короткая (3—6 см) и широкая (до 4 см), идет от приврат­ника вправо и кзади и образует верхний изгиб двенадцатиперст­ной кишки. Почти 3/4 окружности этой части кишки покрыто брюшиной. При умеренно или сильно наполненном желудке верхняя часть расположена почти сагиттально, при пустом — более поперечно. Верхняя поверхность ее граничит с задней частью квадратной доли печени, затем перекрещивает правую часть собственной печеночной артерии и общий печеночный проток. Внизу верхняя часть двенадцатиперстной кишки сопри­касается с верхней частью головки поджелудочной железы и по­перечной ободочной кишкой. Позади верхней части в толще пе­ченочно-двенадцатиперстной связки находятся общий печеноч­ный проток (справа), собственная печеночная артерия (слева), воротная вена (сзади и между ними).

Нисходящая часть (pars descendens) начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне I пояс­ничного позвонка, опускается вниз вдоль правого края позво­ночника. Нисходящая часть заканчивается на уровне III пояс­ничного позвонка резким поворотом влево с образованием нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Длина нисходящей части составляет 8—10 см. Позади нее располагаются ворота правой почки, верхняя часть мочеточника. Медиально задняя поверхность нисходящей части граничит с нижней полой веной, а в области перехода верхней части в нисходящую часть киш­ки — с правым надпочечником. Спереди нисходящая часть по­крыта брюшиной, перекрещивается с корнем брыжейки по­перечной ободочной кишки. Слева нисходящая часть граничит с головкой поджелудочной железы и тесно срастается с ее кап­сулой. Между нисходящей частью и головкой поджелудочной железы находятся конечная часть общего желчного протока и анастомозирующие верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии.

Горизонтальная часть (pаrs horizontаlis) начина­ется от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, идет го­ризонтально влево на уровне III поясничного позвонка, затем поворачивает кверху и переходит в восходящую часть на уровне пересечения с верхними брыжеечными артерией и веной. Поза­ди горизонтальной части располагаются нижняя полая вена (справа) и аорта (слева). Передняя поверхность горизонталь­ной части покрыта брюшиной, к ней прилежат петли тонкой кишки.

Восходящая часть (pars ascendens) начинается в месте выхода верхних брыжеечных артерии и вены из-под ниж­него края поджелудочной железы на переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки. Восходящая часть заканчивается у верхнего края тела II поясничного позвонка резким изги­бом кишки вниз, вперед и влево двенадцатиперстно­тощекишечным изгибом (flexura duodenojejunаlis). Изгиб фиксирован к диафрагме мышцей и связкой, подвешиваю­щими двенадцатиперстную кишку (m. et lig.suspensorii duodeni). Позади восходящей части находится аорта, а спереди — парие­тальная брюшина.

 

Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) состав­ляют брыжеечную часть тонкой кишки. Большая их часть рас­полагается в пупочной области, образуя 14—16 петель. Часть пе­тель спускается в малый таз. Петли тощей кишки в основном залегают в левой верхней, а подвздошной — в правой нижней части брюшной полости. Строгая анатомическая граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует. Кпереди от кишеч­ных петель находится большой сальник, сзади — париетальная брюшина, выстилающая правый и левый брыжеечные синусы. Тощая и подвздошная кишки с помощью брыжейки соединены с задней стенкой брюшной полости. Корень брыжейки заканчи­вается в правой подвздошной ямке.

Стенки тонкой кишки образованы следующими слоями: сли­зистой оболочкой с подслизистой основой, мышечной и наруж­ной оболочками.

 

Слизистая оболочка (tunica mucosa) тонкой кишки имеет круговые (керкринговы) складки (plicae circulаris). Их общее количество достигает 600—700 (рис. 235, 236). Складки образуются с участием под слизистой основы кишки, их размеры уменьшаются по направлению к толстой кишке. Средняя высо­та складок 8 мм. Наличие складок увеличивает площадь поверх­ности слизистой оболочки более чем в 3 раза. Помимо круго­вых складок, для двенадцатиперстной кишки характерны про­дольные складки. Они имеются в верхней и нисходя­щей частях двенадцатиперстной кишки. Наиболее выраженная продольная складка располагается на медиальной стенке нисхо­дящей части. В ее нижнем отделе имеется возвышение слизи­стой оболочки — большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni mаjor), или фатеров сосочек. Здесь общим отвер­стием открываются общий желчный проток и проток поджелу­дочной железы. Кверху от этого сосочка на продольной складке имеется малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), где открывается добавочный проток поджелудочной железы.

 

Рис. 235. Круговые складки (1) слизистой оболочки тонкой кишки. (Кишка разрезана вдоль и развернута.)

 

Рис. 236. Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки.
 
1 — круговые складки; 2 — кишечные ворсинки; 3 — слизистая оболочка; 4 — подслизистая основа; 5 — круговой слой мышечной оболочки; 6 — продоль­ный слой мышечной оболочки; 7 — серозная оболочка.
 


Рис. 237. Кишечные ворсинки (1) и лимфо­идный узелок (2) в стен­ке тонкой кишки.

 

Слизистая оболочка тонкой кишки имеет многочисленные выросты — кишечные ворсинки (villi intestinаles), их около 4—5 млн (рис. 237). На площади 1 мм2 слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и тощей кишки насчитывается 22—40 ворсинок, подвздошной кишки — 18—31 ворсинок. Средняя длина ворсинок составляет 0,7 мм. Размеры ворсинок уменьша­ются по направлению к подвздошной кишке. Выделяют листо-, языко-, пальцевидные ворсинки. Первые два вида всегда ориен­тированы поперек оси кишечной трубки. Наиболее длинные вор­синки (около 1 мм) имеют преимущественно листовидную форму. В начале тощей кишки ворсинки обычно имеют форму язычка. Дистальнее форма ворсинок становится пальцевидной, их длина уменьшается до 0,5 мм. Расстояние между ворсинками составляет 1— 3 мкм. Ворсинки образованы рыхлой соединительной тканью, покрытой эпителием (рис. 238). В толще ворсинок много гладких миоцитов, ретикулярных волокон, лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. В центре ворсинок находится лимфатичес­кий капилляр (млечный синус), вокруг которого располагаются кровеносные сосуды (капилляры).

С поверхности кишечные ворсинки покрыты однослойным высоким цилиндрическим эпителием, находящимся на базальной мембране. Основную массу эпителиоцитов (около 90 %) составля­ют столбчатые эпителиоциты с исчерченной щеточной каемкой. Каемка образована микроворсинками апикальной плазматичес­кой мембраны. На поверхности микроворсинок расположен гли- кокаликс, представленный липопротеидами и гликозаминогликанами.

 

Рис. 238. Строение ки­шечной ворсинки (схема).

1 — кишечный эпителий; 2 — центральный млечный синус; 3 — артерия; 4 — вена; 5 — кровеносные капилляры.

 

Главной функцией столбчатых эпителиоцитов является всасывание. В состав покровного эпи­телия входит много бо­каловидных клеток — одноклеточных желез, секретирующих слизь. В среднем 0,5 % клеток покровного эпителия при­ходится на эндокринные клетки. В толще эпите­лия имеются также лим­фоциты, проникающие из стромы ворсинок через базальную мембрану.

В просветах между ворсинками на поверхность эпителия всей тонкой кишки открываются кишечные железы (glаndulae intestineles), или крипты. В две­надцатиперстной кишке имеются также слизистые дуоденальные (бруннеровы) железы сложной трубчатой формы, расположенные преиму­щественно в подслизистой основе, где они образуют дольки раз­мерами 0,5—1 мм. Кишечные (либеркюновы) железы тонкой кишки имеют простую трубчатую форму, они занимают место в собственной пластинке слизистой оболочки. Длина трубчатых желез составляет 0,25—0,5 мм, диаметр — 0,07 мм. На площади 1 мм2 слизистой оболочки тонкой кишки насчитывается 80— 100 кишечных желез, их стенки образованы одним слоем эпите- лиоцитов. Всего в тонкой кишке насчитывается более 150 млн желез (крипт). Среди эпителиальных клеток желез различают столбчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные клетки, кишечные эндокриноциты, бескаемчатые цилиндричес­кие (стволовые) клетки и клетки Панета. Стволовые клетки явля­ются источником регенерации кишечного эпителия. Эндокрино­циты вырабатывают серотонин, холецистокинин, секретин и др. Клетки Панета секретируют эрепсин.

Рис. 239. Лимфоидные узелки и лимфоидная бляшка в стенке под­вздошной кишки.

1 — одиночные лимфоидные узелки; 2 — лимфоидная бляшка (групповой лимфоид­ный узелок).

 

Для собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки характерно большое ко­личество ретикулярных волокон, образующих густую сеть. В собствен­ной пластинке всегда присутствуют лимфоци­ты, плазматические клет­ки, эозинофилы, боль­шое количество одиноч­ных лимфоидных узелков (у детей — 3—5 тыс.).

В брыжеечной части тонкой кишки, особенно в подвздошной, имеется 40—80 лимфоидных, или пейеровых, бляшек (noduli lymfoidei aggregati), представляю­щих собой скопления одиночных лимфоидных узелков (рис. 239), являющихся органами иммунной системы. Бляшки распо­лагаются преимущественно по противобрыжеечному краю кишки, имеют овальную форму.

 

Мышечная пластинка слизистой оболочки (lаmina musculаris mucosae) имеет толщину до 40 мкм. У нее различают внутрен­ний циркулярный и наружный продольный слои. От мышечной пластинки в толщу собственной пластинки слизистой оболочки и в подслизистую основу отходят отдельные гладкие миоциты.

 

Подслизистая основа (tela submucosa) тонкой кишки образо­вана рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ее толще находятся разветвления кровеносных и лимфатических сосудов и нервов, различные клеточные элементы. В подслизистой ос­нове двенадцатиперстной кишки расположены секреторные от­делы дуоденальных (бруннеровых) желез.

 

Мышечная оболочка (tunica musculаris) тонкой кишки состо­ит из двух слоев. Внутренний слой (циркулярный) толще наруж­ного (продольного) слоя. Направление пучков миоцитов не яв­ляется строго циркулярным или продольным, а имеет спираль­ный ход. В наружном слое витки спирали более растянуты по сравнению с внутренним слоем. Между мышечными слоями в
рыхлой соединительной ткани расположены нервное сплетение и сосуды.

 

Серозная оболочка (tunica serosa) расположена на субсерозной основе. Она покрывает тонкую кишку со всех сторон, кроме двенадцатиперстной кишки, покрытой брюшиной лишь частично (спереди), а в остальных частях — адвентицией.

 

Рентгеноанатомия тонкой кишки. Рентгенологическое иссле­дование позволяет видеть положение и рельеф слизистой обо­лочки тонкой кишки. Петли тощей кишки расположены слева и в средних отделах брюшной полости, вертикально и горизон­тально. Петли подвздошной кишки занимают место в правой нижней части живота, ориентированы вертикально и в косом направлении. Некоторые петли опускаются в малый таз. Тонкая кишка на рентгенограммах видна в виде извитой узкой ленты шириной 1—2 см, а при пониженном тонусе стенки — 2,5— 4,0 см. Контуры кишки неровные вследствие выступающих в просвет кишки круговых складок, высота которых на рентгено­граммах равна 2—3 мм у тощей кишки и 1—2 мм — у подвздош­ной. При небольшом количестве рентгеноконтрастной массы в просвете кишки («слабое» заполнение) хорошо видны складки, а при «тугом» заполнении определяются величина, положение, форма и контуры кишки.

 

Иннервация: к двенадцатиперстной кишке подходят парасимпатические нервные волокна от блуждающих нервов, а симпатические — из желудочного, печеночного и верхнего бры­жеечного сплетений. Тощая кишка и подвздошная иннервиру­ются волокнами блуждающих нервов, а также верхним брыже­ечным сплетением.

 

Кровоснабжение: двенадцатиперстная кишка кровоснабжается передней и задней верхними поджелудочно-двенад- цатиперстными артериями (из желудочно-двенадцатиперстной), нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (из верх­ней брыжеечной артерии); тощая кишка и подвздошная — то­щекишечными и подвздошно-кишечными артериями (из верх­ней брыжеечной артерии). Венозный отток происходит по одноименным венам в воротную вену.

 

Отток лимфы: от двенадцатиперстной кишки — в под­желудочно-двенадцатиперстные, верхние брыжеечные, чрев­ные, поясничные лимфатические узлы, от тощей кишки и под­вздошной — брыжеечные и подвздошно-ободочные (от конеч­ной части подвздошной кишки) лимфатические узлы.