Error
  • JLIB_APPLICATION_ERROR_COMPONENT_NOT_LOADING

ТОНКАЯ КИШКА - ТОЛСТАЯ КИШКА

Article Index

 

ТОЛСТАЯ КИШКА

 

Толстая кишка (intestinum crаssum) следует за тонкой киш­кой. В толстой кишке выделяют слепую кишку, ободочную и прямую. Ободочная кишка в свою очередь представлена восхо­дящей ободочной, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишкой (рис. 240). Функция толстой кишки заклю­чается во всасывании воды, формировании и выведении кало­вых масс — непереваренных остатков пищевых масс. Длина толстой кишки составляет примерно 160 см. У живых людей она несколько длиннее вследствие большой эластичности тканей. Длина слепой кишки у взрослого человека составляет 4,66 % от всей длины толстой кишки. Длина восходящей ободочной кишки равняется 16,17 %, поперечной ободочной — 34,55 %, нисходящей — 13,72 % и сигмовидной ободочной — 29,59 % от длины толстой кишки взрослого человека (без учета прямой кишки). Диаметр толстой кишки индивидуально варьирует, в среднем он равен 5—8 см и уменьшается в направлении от сле­пой кишки к прямой кишке. Масса толстой кишки (без содер­жимого) у взрослого человека составляет примерно 370 г.

 

Слепая кишка (cаecum) является начальной частью толстой кишки, в нее впадает подвздошная кишка (рис. 241). Слепая кишка имеет мешковидную форму, обращенный вниз свобод­ный купол, от которого вниз отходит червеобразный отросток (аппендикс). Реже слепая кишка конусовидная. Длина слепой кишки равна 4—8 см. Задняя поверхность слепой кишки располатается на подвздошной и большой поясничной мышцах. Пе­редняя поверхность кишки прилежит к передней брюшной стен­ке. Слепая кишка не имеет брыжейки, но брюшиной покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение).

Рис. 240. Толстая кишка. (Тощая и подвздошная кишка удалена, по­перечная ободочная кишка поднята кверху.)

1 — слепая кишка; 2 — восходящая ободочная кишка; 3 — правый изгиб обо­дочной кишки; 4 — гаустры ободочной кишки; 5 — поперечная ободочная кишка; 6 — левый изгиб ободочной кишки; 7 — нисходящая ободочная кишка; 8 — сальниковые отростки; 9 — сигмовидная ободочная кишка; 10 — свобод­ная лента.


 

 

Рис. 241. Слепая кишка и чер­веобразный отросток. (Перед­няя стенка толстой и тонкой кишки удалена.)

1 — подвздошно-слепокишечное (илеоцекальное) отверстие; 2 — илеоцекальный клапан; 3 — восхо­дящая ободочная кишка; 4 — под­вздошная кишка; 5 — отверстие червеобразного отростка; 6 — чер­веобразный отросток; 7 — слепая кишка.

Со слепой кишкой анатомо-топографически связан червеобразный отрос­ток, являющийся важным органом иммунной системы. Аппен­дикс (appendix vermiformis) отходит от заднемедиальной по­верхности слепой кишки, его длина широко варьирует — от 2 до 24 см (в среднем 9 см); его поперечник равен 0,5— 1,0 см. Черве­образный отросток может иметь разнообразное направление. Обычно аппендикс находится в правой подвздошной ямке, но может опускаться в полость малого таза. Направление аппен­дикса может быть нисходящим (40—45 %), латеральным (17— 20 %) или восходящим (13 %). При восходящем направлении аппендикс часто находится позади слепой кишки (ретроцекальное положение) или располагается даже забрюшинно. Обычно аппендикс имеет брыжейку, соединяющую его со стенкой сле­пой кишки и конечным отделом подвздошной кишки.

С практической точки зрения очень важно знание проекции основания (начала) червеобразного отростка на переднюю стен­ку брюшной полости. Основание червеобразного отростка про­ецируется на переднюю брюшную стенку на границе между на­ружной и средней третями линии, соединяющей правую верх­нюю переднюю подвздошную ость и пупок (точка Мак-Бурнея). Однако такое положение червеобразного отростка встречается редко. Чаще всего основание червеобразного отростка проеци­руется на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости (точка Ланца).

Переход подвздошной кишки в слепую — илеоцекаль­ное отверстие (ostium ileocaecаle) представляет собой расположенную почти горизонтально щель, ограниченную сверху и снизу двумя вдающимися в полость слепой кишки складками, образующими подвздошнo-слепокишечный клапан (vаlva ileocaecаlis), или баугиниеву за­слонку. Спереди и сзади складки (заслонки) клапана сходят­ся и образуют уздечку подвздошнo-слепокишечного клапана (frenulum vаlvae ileocaecаlis [ileаlis]). В толще складок клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры. Подвздошно-слепокишечный кла­пан имеет вид воронки, узкой частью обращенной в просвет слепой кишки. Он свободно пропускает пищевую массу из тон­кой кишки в толстую. При повышении давления в слепой кишке складки подвздошно-слепокишечного клапана смыкают­ся и доступ из толстой кишки в тонкую невозможен. Несколько ниже подвздошно-слепокишечного клапана на внутренней по­верхности слепой кишки имеется отверстие червеоб­разного отростка (ostium appendicis vermiformis), возле которого нередко видна полулунной формы складочка слизи­стой оболочки.

 

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) имеет длину 18—20 см. Положение восходящей ободочной кишки изменчиво. Задняя стенка ее занимает крайнее правое боковое положение на задней стенке брюшной полости. Кишка направляется вертикаль­но вверх, располагаясь вначале кпереди от квадратной мышцы поясницы, далее — кпереди от лежащей забрюшинно правой почки. Возле нижней (висцеральной) поверхности печени восхо­дящая ободочная кишка образует изгиб влево и вперед и пере­ходит в поперечную ободочную кишку. Это правый (пече­ночный) изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra).

 

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) обычно ду­гообразно провисает вниз. Ее начало находится в области пра­вого подреберья (правый печеночный изгиб) на уровне X ребер­ного хряща, затем кишка идет в косом направлении справа на­лево сначала вниз, затем вверх в область левого подреберья. Длина поперечной ободочной кишки составляет примерно 50 см (от 25 до 62 см). В левом подреберье на уровне IX ребер­ного хряща поперечная ободочная кишка заканчивается левым (селезеночным) изгибом ободочной кишки (flexura coli sinistra) и переходит в нисходящую ободочную киш­ку. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку, с помощью которой крепится к задней стенке брюшной полости. К передней поверхности поперечной ободочной кишки прикрепляется желудочно-ободочная связка, идущая от большой кривизны желудка и верхней части двенад­цатиперстной кишки и представляющая собой верхнюю часть большого сальника.

К поперечной ободочной кишке сверху в области правого изгиба прилежат печень, желудок, к левому изгибу — селезенка, снизу — петли тонкой кишки; сзади расположены двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке передняя поверхность поперечной ободочной кишки прилежит обычно к передней брюшной стенке. При наполненном желуд­ке она отходит от передней брюшной стенки кзади.

 

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) начинается от левого изгиба ободочной кишки вниз и переходит в сигмовидную ободочную кишку на уровне подвздошного гребня подвздошной кости. Длина нисходящей ободочной кишки составляет в среднем 23 см (от 10 до 30 см). Нисходящая ободочная кишка находится в левом отделе брюшной полости. Задняя поверхность кишки при­лежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки со­прикасается с передней брюшной стенкой. Справа от кишки на­ходятся петли тощей кишки, слева — левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую ободочную кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).

 

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) начинает­ся на уровне левого подвздошного гребня и переходит в прямую кишку на уровне мыса крестца. Длина кишки составляет от 15 до 67 см (в среднем — 54 см). Сигмовидная ободочная кишка образует 1—2 петли (изгиба), которые прилежат спереди к крылу левой подвздошной кости и частично спускаются в по­лость таза. Сигмовидная кишка располагается интраперитоне- ально, имеет брыжейку. Наличие брыжейки обусловливает зна­чительную подвижность сигмовидной кишки.

 

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Ее длина составляет в среднем 15 см, диаметр от 2,5 до 7,5 см. В прямой кишке выделяют два отдела: ампулу и аналь­ный (заднепроходный) канал (рис. 242). Ампула прямой кишки (аmpula recti) располагается в полости малого таза, анальный канал (canаlis anаlis) — в толще промежности. Позади ампулы находятся крестец и копчик. Кпереди от кишки у мужчин лежат предстательная железа, мочевой пузырь, семен­ные пузырьки и ампула правого и левого семявыносящих про­токов, у женщин — матка и влагалище. Заднепроходный канал заканчивается анальным отверстием.

Прямая кишка образует изгибы в сагиттальной плоскости. Верхний — крестцовый изгиб (flexura sacrаlis), обра­щенный выпуклостью назад, соответствует вогнутости крестца. Нижний — промежностный изгиб (flexura perineаlis), направленный вперед, находится в толще промежности (впере­ди копчика). Изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости непостоянны. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, средняя — с трех сторон, нижняя часть не имеет сероз­ного покрова.

В области анального канала утолщение мышечной оболочки кишки образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода (m.sphincter ani intйrnus). Непосредственно под кожей расположен образованный по­перечнополосатыми мышечны­ми волокнами наружный (произ­вольный) сфинктер (m.sphincter ani externus). Он входит в состав мышц промежности. Оба сфин­ктера замыкают задний проход и открываются при дефекации.

Рис. 242. Прямая кишка. (Перед­няя стенка удалена.)

1 — ампула прямой кишки; 2 — задне­проходные (анальные) столбы; 3 — заднепроходные (анальные) пазухи; 4 — прямокишечно-заднепроходная линия; 5 — наружный сфинктер заднего прохода; 6 — внутренний сфинктер заднего прохода; 7 — поперечная складка прямой кишки.

 

Характерной внешней осо­бенностью слепой кишки и обо­дочной является наличие трех мышечных лент — лент обо­дочной кишки (tieniae coli), шириной 3—6 мм каждая (рис. 243). Свободная, брыжееч­ная и сальниковая ленты начи­наются у основания червеобраз­ного отростка и идут до начала прямой кишки. Ленты образу­ются вследствие концентрации продольного мышечного слоя в трех участках стенки толстой кишки (в области лент).

Брыжеечная лента (taenia mesocolica) соответствует месту прикрепления к толстой кишке (к поперечной ободочной и сигмовидной ободочной) их брыжеек или линии прикрепле­ния кишки (восходящей ободочной и нисходящей) к задней брюшной стенке.

Сальниковая лента (taenia omentilis) находится на передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник, и в местах образования саль­никовых отростков в других отделах толстой кишки.

Свободная лента (taenia libera) располагается на пе­редних (свободных) поверхностях восходящей ободочной киш­ки и нисходящей ободочной кишки и на нижней поверхности поперечной ободочной кишки в связи с ее провисанием и не­большим скручиванием вокруг продольной оси.

Для стенок толстой кишки характерно наличие сальниковых отростков — пальцеобразных, заполненных жиром выпячиваний, покрытых висцеральной брюшиной. Длина отростков со­ставляет 3—5 см, а число их увеличивается в дистальном на­правлении. Сальниковые отростки (appйndices epiplуicae) играют амортизирующую роль (предположительно) при перистальтике (буферное значение), служат жировыми депо организма. На протяжении толстой кишки вследствие меньшей длины мышечных лент по сравнению со стенками соседних участков органа у кишки образуются выпячивания — гаустры ободочной кишки (hаustra coli).

 

Рис. 243. Фрагмент поперечной ободочной кишки.

1 — стенка кишки; 2 — полулунные складки кишки; 3 —брыжеечная лента; 4 — брыжейка толстой кишки; 5 — гаустры ободочной кишки; 6 — свободная лента; 7 — сальниковые отростки; 8 — большой сальник; 9 — сальниковая лента.

 
Стенка толстой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной (адвентиция) оболочек.

 

Слизистая оболочка толстой кишки (tunica mucosa) характе­ризуется значительным количеством поперечных складок полу­лунной формы. Высота полулунных складок (plicae semilunаres) колеблется от нескольких миллиметров до 1—2 см. Складки формируются за счет слизистой оболочки и подслизи- стой основы на участках между лентами кишки. У прямой кишки, в верхнем ее отделе (ампуле), также имеются попе­речные складки (plicae transversae recti). В нижнем отде­ле (анальный канал) имеется 8—10 продольных складок. Это заднепроходные (анальные) столбы (columnae anаles). Между анальными столбами находятся углубления — анальные (заднепроходные) пазухи, или синусы (sinus anаles). На стенках этих пазух открываются вы­водные протоки 5—38 многоклеточных альвеолярно-трубчатых слизистых анальных желез, главные отделы которых располагаются в под слизистой основе анального канала. Линия, на уровне которой соединяются нижние концы анальных стол­бов и одноименных синусов, называется прямокишечно­заднепроходной линией (linea anorectаlis).

Слизистая оболочка толстой кишки выстлана однослойным призматическим эпителием. Он представлен тремя видами кле­ток: столбчатыми эпителиоцитами (абсорбционные клетки), бо­каловидными экзокриноцитами и эндокриноцитами. На уровне заднепроходного (анального) канала однослойный эпителий за­мещается многослойным кубическим эпителием. Дистальнее совершается резкий переход от многослойного кубического к многослойному плоскому неороговевающему и постепенно — к ороговевающему эпителию.

Собственная пластинка слизистой оболочки толстой кишки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ее толще находится 7,5—12 млн толстокишечных желез (либеркюновых крипт), выполняющих не только секреторную, но и вса­сывательную функцию (рис. 244). В стенках слепой кишки рас­полагается 4,5 % желез, в стенках ободочной — 90 % и прямой кишки — 5,5 % желез. Распределение толстокишечных желез имеет свои особенности. Плотность их расположения на уровне лент ободочной кишки выше (на 4—12 %), чем между лентами. Размеры желез увеличиваются на вершине полулунных складок, а также в сфинктерных зонах кишки (по сравнению с меж- сфинктерными зонами). Стенки желез представлены однослой­ным эпителием, расположенным на базальной мембране. Среди эпителиоцитов желез преобладают бокаловидные и абсорбцион­ные клетки. Постоянно встречаются недифференцированные (стволовые) и непостоянно — эндокринные клетки. Число эндокриноцитов нарастает в направлении от слепой к прямой кишке. Среди них имеются ЕС-клетки (образуют серотонин и мелатонин), D1 клетки (секретируют вазоинтестинальный поли­пептид), А-клетки (выделяют глюкагон).

На протяжении собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки имеются 5,5—6 тыс. одиночных лимфоидных узел­ков, лимфоидные и тучные клетки, иногда — немногочисленные эозинофилы и нейтрофилы. Одиночные лимфоциты присутству­ют также в эпителиальном покрове кишки. В толще собственной пластинки слизистой оболочки находятся кровеносные и лимфа­тические капилляры и сосуды, немиелинизированные нервные клетки интрамурального нервного сплетения, нервные волокна.

Мышечная пластинка слизистой оболочки представлена пучками гладкомышечных клеток, образующих два слоя. Внутренний слой ориентирован циркулярно, наруж­ный — косо и продольно. От мышечной пластинки в толщу соб­ственной пластинки слизистой оболочки отходят пучки гладко- мышечных клеток длиной 10—30 мкм, диаметром 0,2—2,0 мкм. Тонкие мышечные пучки окружают толстокишечные железы и способствуют выведению их секрета.

 

Рис. 244. Железы толстой кишки.

1 — кишечные железы (крипты); 2 — эпители­альный покрое слизи­стой оболочки; 3 — бо­каловидные экзокрино- циты; 4 — собственная пластинка слизистой оболочки; 5 — мышеч­ная пластинка слизи­стой оболочки.



Подслизистая основа (tela submucosa) образована рыхлой во­локнистой соединительной тканью, в толще которой распола­гаются лимфоидные узелки, подслизистое нервное (мейсснеровское) сплетение, кровеносные и лим­фатические капилляры, слизистые железы (на уровне анального канала).

 

Мышечная оболочка (tunica musculаris) толстой кишки, тол­щина которой увеличивается в направлении от слепой к прямой кишке, представляет собой два мышечных слоя — циркулярный (внутренний) сплошной и продольный (наружный) — в виде трех лент у слепой кишки и ободочной. Между этими слоями располагается межмышечное нервное (ауэрбаховское) сплетение, представленное ганглиозными клетками, глиоцитами (шванновскими и сателлитными клетка­ми) и нервными волокнами. Ганглиозные клетки преобладают количественно в зонах, соответствующих лентам ободочной кишки. Внутренняя часть циркулярного слоя является зоной образования перистальтических волн, которые генерируются интерстициальными нервными клетками Кахаля, расположен­ными в толще подслизистой основы на границе с гладкой мус­кулатурой толстой кишки.

В некоторых местах, особенно в области перехода одного от­дела толстой кишки в другой, имеются слабо выраженные сгуще­ния циркулярно ориентированных гладкомышечных пучков. В этих местах в процессе пищеварения наблюдаются сужения просвета кишки, получившие название функциональных толсто- кишечных сфинктеров, регулирующих прохождение кишечного со­держимого. Выделяют слепокишечно-восходящий сфинктер, нахо­дящийся на уровне верхнего края подвздошно-слепокишечного клапана. Следующий сфинктер Гирша образует сужение ободоч­ной кишки в области правого ее изгиба (печеночного). На протя­жении поперечной ободочной кишки определяется три функцио­нальных сфинктера. Правый сфинктер находится у начальной части поперечной ободочной кишки. Средний поперечно-ободочный сфинктер и левый сфинктер Кеннона располагаются ближе к левому (селезеночному) изгибу ободочной кишки. Непосредст­венно в области левого изгиба ободочной кишки находится сфинктер Пайра. При переходе нисходящей ободочной кишки в сигмовидную имеется нисходяще-сигмовидный сфинктер. В преде­лах сигмовидной кишки выделяют верхний и нижний сигмовидные сфинктеры. Сигмовидно-прямокишечный сфинктер (О'Бернье) на­ходится на границе этих двух отделов толстой кишки.

 

Серозная оболочка (tunica serosa) покрывает толстую кишку по-разному. Слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и верх­няя части прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон. Эти отделы толстой кишки располагаются внутрибрюшинно (интраперитонеально). Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная, а также средняя часть прямой кишки покрыты брю­шиной частично, с трех сторон (мезоперитонеально). Нижний отдел прямой кишки брюшиной не покрыт. Наружной оболочкой этой части кишки является адвентиция. Брюшина (tщnica serуsa), покрывающая толстую кишку, при переходе на стенки брюшной полости или на соседние органы образует брыжейки, многочис­ленные складки (так называемые толстокишечные связки). Эти складки (связки) выполняют функции фиксирующего аппарата, они препятствуют смещению и опущению кишки, служат путями дополнительного кровоснабжения кишки по проходящим в них кровеносным сосудам. Количество таких связок индивидуально варьирует. Верхняя подвздошнo-слепокишечная складка (plica iliocaecаlis superior) представляет продолжение вправо брыжейки тонкой кишки. Она прикрепляется к медиаль­ной поверхности начальной части восходящей ободочной кишки, а ее основание соединяется с брюшиной правого брыжеечного си­нуса. Брыжеечно-половая связка начинается на нижней поверх­ности брыжейки конечного отдела подвздошной кишки, затем в виде треугольного образования спускается к правому краю стенки входа в малый таз. У женщин связка переходит на поддерживаю­щую связку яичника, у мужчин она направляется к глубокому кольцу пахового канала, где постепенно переходит в пристеночную (париетальную) брю­шину. Левая диафрагмально-ободочная связка (lig. phre- nocolicum sinistrum) рас­положена между ребер­ной частью диафрагмы и левым изгибом ободоч­ной кишки. Внизу связка распространяется на об­ласть селезеночного угла, образованного попереч­ной ободочной кишкой и нисходящей ободочной, соединяя их друг с дру­гом. Обычно эта связка сращена с большим сальником. Остальные связки непостоянные. Они чаще фиксируют области перехода одного отдела толстой кишки в другой.

 

Рис. 245. Рентгенограмма толстой кишки, заполнен­ной контрастной массой.

1   — слепая кишка; 2 — восхо­дящая ободочная кишка; 3 — поперечная ободочная кишка; 4 — нисходящая ободочная кишка; 5 — сигмовидная обо­дочная кишка.

 

Рентгеноанатомия толстой кишки. Рентгенологическое ис­следование ободочной кишки проводят после заполнения ее контрастной массой, поступающей из тонкой кишки, а также через прямую кишку («высокая контрастная клизма»). При со­кращении продольного мышечного слоя ободочная кишка уко­рачивается, становятся четко видны гаустры (рис. 245). При переполнении толстой кишки контрастной массой и расслабле­нии продольных мышечных лент гаустры сглаживаются и харак­терные внешние признаки ободочной кишки видны хуже. Сфинктеры толстой кишки также можно обнаружить при рент­генологических исследованиях. У живого человека наблюдается более низкое расположение поперечной ободочной кишки, чем на трупе. Червеобразный отросток в норме контрастируется в виде нитевидной полоски различных длины и положения. При наполнении прямой кишки рентгеноконтрастной массой (через задний проход) определяют ее форму, размеры и изгибы, про­слеживают рельеф слизистой оболочки.

 

Иннервация: ободочная кишка иннервируется парасим­патическими ветвями блуждающих нервов и симпатическими —
из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Прямая кишка иннервируется парасимпатическими волокнами тазовых нервов и симпатическими волокнами нижних подчревных сплетений.

 

Кровоснабжение: ободочная кишка кровоснабжает- ся верхней и нижней брыжеечными артериями, прямокишечны­ми артериями (из нижней брыжеечной и внутренней подвздош­ной артерий). Венозный отток от ободочной кишки осущест­вляется по верхней и нижней брыжеечным венам; от прямой кишки — по нижней брыжеечной вене, нижней полой вене (через среднюю и нижнюю прямокишечные вены).

 

Отток лимфы: подвздошно-ободочные, предслепоки- шечные, заслепокишечные лимфатические узлы (от слепой кишки и червеобразного отростка); брыжеечно-ободочные, околоободочные, правые, средние и левые ободочные (от восхо­дящей ободочной кишки, поперечной и нисходящей ободочной кишки); в нижние брыжеечные (сигмовидные) — от сигмовид­ной ободочной кишки. От прямой кишки лимфа оттекает во внутренние подвздошные (крестцовые), подаортальные и верх­ние прямокишечные лимфатические узлы.