Главное меню

Реклама

ПЕЧЕНЬ

Содержание материала

ПЕЧЕНЬ

 

Печень (hepar) является наиболее крупной железой, имеет мягкую консистенцию, красно-бурый цвет. Длина печени со­ставляет у взрослого человека 20—30 см, ширина — 10—21 см, высота колеблется от 7 до 15 см. Масса печени равняется 1400— 1800 г. Печень участвует в обмене белков, углеводов, жиров, ви­таминов; выполняет защитную, обеззараживающую и другие функции. В утробном периоде печень является также крове­творным органом.

У печени различают диафрагмальную и висцеральную по­верхности. Диафрагмальная поверхность (fаcies diaphragmаtica) выпуклая, направлена кверху и кпереди (рис. 246). Висцераль­ная поверхность (fаcies viscerаlis) уплощена, направлена книзу и кзади, рельеф ее неровный из-за прилегающих к печени внут­ренних органов (рис. 247). Спереди, справа и слева обе поверх­ности печени сходятся. Нижний (передний) край печени (mаrgo inferior) острый, задний край печени закруглен.

Печень располагается в правом подреберье (преимуществен­но) и в области надчревья. На кости скелета (на ребра и позвоноч­ный столб) печень проецируется так, что справа и спереди по средней ключичной линии наиболее высокая точка печени (пра­вая доля) определяется на уровне пятого межреберья. Нижний край печени справа по подмышечной линии определяется на уровне десятого межреберья. Далее нижняя граница проходит вперед по правой реберной дуге. На уровне правой средней клю­чичной линии нижняя граница печени находится на уровне ре­берной дуги, затем направляется справа налево и вверх, пересекая надчревье. На уровне VI левого реберного хряща нижняя граница (левая доля печени) пересекает реберную дугу и левее грудины со­единяется с верхней границей печени. Сзади и справа (по лопа­точной линии) граница печени находится на уровне между седь­мым межреберьем вверху и верхним краем XI ребра снизу.

Вверху диафрагмальная поверхность прилежит к правому и частично к левому куполу диафрагмы. Спереди печень в верх­ней части примыкает к реберной части диафрагмы и ниже — к передней брюшной стенке. Сзади печень прилежит к X—XI грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. Снизу печень сопри­касается с кардиальной частью, телом и пилорической частью желудка, верхней частью двенадцатиперстной кишки, правой почкой и правым надпочечником, правым изгибом и правой частью поперечной ободочной кишки.

Поверхность печени гладкая, блестящая, покрыта брюши­ной, за исключением небольшого участка на задней ее поверх­ности. Брюшина, переходя с диафрагмы на печень, образует так называемые связки. Серповидная связка (lig.falciforme) печени, расположенная в сагиттальной плоскости, идет от диафрагмы и передней брюшной стенки к диафрагмальной поверхности пе­чени (см. рис. 246).

 

Рис. 246. Печень, двенадцатиперстная кишка (вскрыта), поджелудочная железа         

1  — правая доля печени; 2  — венечная связка; 3 — левая треугольная связка; 4 — левая доля печени; серповидная (поддерживающая) связка печени; 6 - круглая связка печени; 7 — общий печеночный проток; 8 — общий желчный желудочной железы; 9 -проток поджелудочной железы; 10 — хвост поджелудоч­ной железы; 11 — тело поджелудочной железы; 12 — двенадцатиперстно-то­щекишечный изгиб; 13 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 14 — головка поджелудочной железы; 15 — горизонтальная (нижняя) часть две­надцатиперстной кишки; 16 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 17 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 18 — пузырный проток; 19 — желчный пузырь; 20 — правая треугольная связка.

 

Во фронтальной плоскости располагается венечная связка (lig.coronarium), которая соединяется с задним краем серповидной связки. По бокам венечная связка образует расширения, получившие название правой и левой треугольных связок печени (lig.triangulare dextrum et lig.triangulаre sinimstrum). В нижнем свободном крае серповидной связки расположена круглая связка печени (lig.teres hepatis), имеющая вид плотного тяжа. Она представляет собой заросшую пупоч­ную вену, которая соединяет пупок с воротами печени. От ворот печени к малой кривизне желудка и к начальной части двенад­цатиперстной кишки направляются два листка брюшины, обра­зующие (слева) печеночно-желудочную связку (lig.hepatogastricum) и (справа) печеночно-двенадцатиперстную связку (lig.hepatoduodenаle).

На диафрагмальной поверхности левой доли имеется сердечное вдавление — след прилегания к печени сердца (через диафрагму).

Анатомически у печени выделяют две крупные доли: пра­вую и левую (lobus hepatis dexter et lobus hepatis sinister). Грани­цей между большей правой и меньшей левой долями печени на ее диафрагмальной поверхности служит серповидная связка пе­чени. На висцеральной поверхности границей между этими до­лями является спереди борозда круглой связки печени, а сза­ди — щель венозной связки, в которой находится венозная связка (см. рис.247), представляющая собой заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Рис. 247. Печень.

А — висцеральная по­верхность: 1 — правая доля печени; 2 — желч­ный пузырь; 3 — квад­ратная доля печени; 4 — круглая связка пе­чени; 5 — левая доля печени; 6 — желудоч­ное вдавление; 7 — сальниковый бугор; 8 — щель венозной связки; 9 — ворота печени; 10 — хвостатая доля; 11 — хвостатый отрос­ток; 12 — нижняя полая вена; 13 — двенадцати­перстно-кишечное (ду­оденальное) вдавле­ние; 14 — почечное вдавление; 15 — ободочно-кишечное вдав­ление.

Б — внутренние органы, прилежащие к висцеральной поверх­ности печени: 1 — квад­ратная доля печени; 2 — привратниковая часть желудка; 3 — круглая связка печени; 4 — желудок; 5 — пище­вод; 6 — хвостатая доля печени; 7 — нижняя полая вена; 8 — правый надпочечник; 9 — пра­вая почка; 10 — попере­чная ободочная кишка; 11— двенадцатиперст­ная кишка; 12 — желч­ный пузырь.

 

На висцеральной поверхности печени, справа от борозды круглой связки и щели венозной связки, имеется правая сагит­тальная борозда. Кпереди эта борозда расширяется и образует ямку желчного пузыря (fossa vesicae biliаris, s.felleae), a кзади формирует борозду нижней полой вены (sulcus venae cavae). Между правой и левой сагиттальными бороздами располагается глубокая поперечная борозда, получившая назва­ние ворот печени. Ворота печени (porta hepatis) находятся на уров­не заднего края ямки желчного пузыря и щели круглой связки. В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы; выходят общий печеночный проток (иногда пра­вый и левый печеночные) и лимфатические сосуды.

 

Рис. 248. Проекция сегментов печени (I—VIII) на диафрагмальную и висцеральную поверхности


На висцеральной поверхности печени, в пределах ее правой доли, выделяют два небольших участка: квадратную и хвостатую доли.

Квадратная доля (lobus quadrаtus) ограничена слева щелью круглой связки, справа — ямкой желчного пузыря, сзади — во­ротами печени.

Хвостатая доля (lobus caudаtus) находится между щелью венозной связки слева, бороздой нижней полой вены справа и воротами печени спереди. Хвостатая доля имеет два отростка. Хвостатый отросток (processus caudаtus) расположен между воротами печени и бороздой нижней полой вены. Сосочковый отросток (processus papillаris) также направлен кпереди, он упирается в ворота печени рядом с щелью венозной связки.

На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от соприкосновения с внутренними органами (см. рис. 247, Б). На висцеральной левой поверхности расположено желудочное вдавление (impressio gаstrica). На задней части левой доли имеется пищеводное вдавление (impressio oesophаgea). На квадратной доле и на участке, прилегающем к ямке желчного пузыря, находится вдавление двенадцати­перстной кишки (impressio duodenаlis). Справа от него на правой доле выделяется почечное вдавление (impressio renаlis). Левее почечного вдавления, рядом с бороздой нижней полой вены, располагается надпочечниковое вдавление (impressio suprarenаlis). На висцеральной поверхности вдоль нижнего края печени ориентировано ободочнo-кишечное вдавление (impressio colica).

В составе печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов (рис. 248). Под сектором понимают участок печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены второго порядка и ветвью собст­венной печеночной артерии, также второго порядка. Из сектора выходит секторальный желчный проток. Сегментом печени яв­ляется участок печени, соответствующий ветви воротной вены третьего порядка, из которого выходит сегментарный желчный проток. Нумерация сегментов на висцеральной поверхности проводится в направлении от борозды нижней полой вены по часовой стрелке. В левой доле располагаются 1—4-й сегменты, в правой — 5—8-й сегменты (табл. 25).

 

Левый дорсальный сектор, соответствующий первому (СI) пе­ченочному сегменту, включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.

 

Левый латеральный сектор (II сегмент — СII) охватывает зад­ний участок левой доли печени.

 

Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (III сегмент — СIII) и ее квадратную долю (IV сегмент — CIV) с участком паренхимы на диафрагмальной по­верхности органа в виде полосы, суживающейся кзади (к бороз­де нижней полой вены).

 

Правый парамедианный сектор представляет собой печеноч­ную паренхиму, граничащую с левой долей печени. В этот сек­тор входят V сегмент (CV), занимающий заднемедиальную часть правой доли печени на ее диафрагмальной поверхности.

 

Правый латеральный сектор, соответствующий самой лате­ральной части правой доли печени, включает VI—CVI (лежит впереди) и VII—СVII сегменты. Последний располагается позади предыдущего и занимает заднелатеральную часть диафрагмаль­ной поверхности правой доли печени.

От фиброзной капсулы вглубь печени отходят прослойки со­единительной ткани, разделяющие паренхиму на дольки, яв­ляющиеся структурно-функциональными единицами печени.

 

 

Долька печени (lobulus hepatis) имеет призматическую форму, диаметр ее 1,0—1,5 мм (рис. 249). Общее число долек составляет примерно 500 тыс. Долька построена из радиарно сходящихся от периферии к центру клеточных рядов — печеночных балок. Каждая балка состоит из двух рядов печеночных кле­ток — гепатоцитов (рис. 250).

 

Рис. 249. Печеноч­ная долька и ее кро­веносные сосуды.

1 — ветвь воротной вены; 2 — ветвь пече­ночной артерии; 3 — междольковая еена; 4 — междольковая артерия; 5 — вокругдольковые артерия и вена; 6 — внутридольковые (сину­соидные) кровеносные капилляры; 7 — цент­ральная вена; 8 — клас­сическая печеночная долька; 9 — поддольковая собирательная вена.

Рис. 250. Строение печеночных балок (схема).

1 — гепатоциты; 2 — пе­ченочная балка; 3 — ге­мокапилляр (синусоид­ный сосуд); 4 — пери- синусоидальное про­странство (пространст­во Диссе); 5 — цент­ральная вена; 6 — желч­ный проточек (капил­ляр); 7 — эндотелиоци­ты; 8 — междольковый желчный проток; 9 — междольковая артерия; 10 — междольковая ве­на.


Между двумя рядами кле­ток в пределах печеночной балки находятся начальные отделы желчевыводящих путей (желчный проточек, ductulus bilifer). Между балками радиарно располагаются кровенос­ные капилляры (синусоиды), которые сходятся от периферии дольки к ее центральной вене (v.centrаlis), расположенной в центре дольки. Между стенкой синусоидного капилляра и гепатоцитами имеется перисинусоидальное пространство (Диссе). Между дольками имеется не­большое количество соединительной ткани, в толще которой" расположены междольковые желчные проточки, артерии и вены. Междольковые проточек, артерия и вена находятся ря­дом, образуя так называемую печеночную триаду. Благодаря такой конструкции гепатоциты секретируют в двух направлени­ях: в желчные проточки — желчь, в кровеносные капилляры — глюкозу, мочевину, жиры, витамины и др., поступившие в пече­ночные клетки из кровеносного русла или образовавшиеся в этих клетках.

Гепатоциты имеют полигональную форму, диаметр их 20—25 мкм. Большинство гепатоцитов имеет одно ядро, мень­шая часть — два или несколько ядер. Цитоплазма гепатоцита выглядит крупно- или мелкоячеистой в зависимости от выра­женности и состава включений (липиды, пигменты). Гепатоци­ты имеют много митохондрий, выраженные эндоплазматическую сеть и комплекс Гольджи, значительное число рибосом, ли- зосом, а также микротелец с продуктами метаболизма жирных кислот. В цитоплазме много зерен гликогена. Цитолемма гепа­тоцитов имеет многочисленные микроворсинки, обращенные в перисинусоидальное пространство, в сторону кровеносных ка­пилляров.

От внутрипеченочных долек берут начало желчевыводящие пути.

В печеночных дольках находятся желчные проточки, или канальцы. Просвет (диаметр) желчных проточков со­ставляет 0,5—1 мкм. Они не имеют собственных стенок, так как являются расширенными зонами межклеточных щелей между рядами гепатоцитов, составляющих печеночную балку. Желч­ные проточки имеют короткие слепые ответвления (промежу­точные канальцы Геринга), заходящие между соседними гепатоцитами, образующими стенки желчных проточков. Желчные проточки (канальцы) начинаются слепо вблизи центральной ве­ны и идут к периферии дольки, где открываются в междоль­ковые (вокругдольковые) желчные проточки (ductuli interlobulаres). Междольковые проточки соединяются друг с другом, увеличиваются в диаметре, образуют правый и левый печеночные протоки (ductus hepаticus dexter et sinister). В воротах печени эти два протока соединяются в общий печеночный проток длиной 4—6 см. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки общий печеночный про­ток соединяется с пузырным протоком (протоком желчного пу­зыря) и образует общий желчный проток (рис. 251).

 

Общий желчный проток (ductus choledochus, s.biliаris) распо­лагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связ­ки, кпереди от воротной вены и справа от собственной печеноч­ной артерии. Далее общий желчный проток идет позади верхней части двенадцатиперстной кишки, затем между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы. В стенке двенадца­типерстной кишки общий желчный проток соединяется с про­током поджелудочной железы (рис. 252) и вместе с ним образует расширение — печеночно­поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancriаtica).

Рис. 251. Желчный пузырь, желч­ные протоки; продольный разрез.

1 — дно желчного пузыря; 2 — тело желчного пузыря; 3 — слизистая обо­лочка; 4 — пузырный проток; 5 — общий печеночный проток; 6 — общий желчный проток; 7 — складки пузыр­ного протока; 8 — шейка желчного пу­зыря.

 

Ам­пула открывается в двенадцати­перстную кишку на верхушке ее большого сосочка. В стенках устья печеночно-поджелудочной ампулы имеется утолщение из циркулярных пучков миоцитов, образующих сфинктер пе­ченочно-поджелудочной ампулы, или сфинктер Одди (рис. 253). Распределе­ние циркулярных гладкомышеч­ных пучков этого сфинктера не­равномерное. Гладкомышечные пучки наиболее сконцентриро­ваны у основания большого со­сочка и имеют толщину до 75 мкм, в толще самого соска — 40 мкм. Протяженность сфинк­тера составляет 15—20 мкм.

В период между процессами переваривания пищи сфинктер Одди закрыт, желчь скапливается з желчном пузыре, где она кон­центрируется. Во время процесса пищеварения сфинктер Одди открывается и желчь поступает в двенадцатиперстную кишку

В стенках конечной части общего желчного протока перед его слиянием с протоком поджелудочной железы также имеется сфинктер. Этот сфинктер общего желчного протока при своем сокращении перекрывает поступление желчи из желчевыводя­щих путей в печеночно-поджелудочную ампулу и далее в две­надцатиперстную кишку.

Стенки междольковых желчных проточков образованы однослойным кубическим эпителием. Стенки печеночных, пу­зырного и общего желчного протока имеют три оболочки. Сли­зистая оболочка выстлана однослойным высоким призматичес­ким эпителием. В эпителии имеются также бокаловидные клет­ки. Собственная пластинка слизистой оболочки хорошо развита, содержит много продольных и циркулярных эластических волокон, немногочисленные многоклеточные слизистые желе­зы. Подслизистая основа развита слабо. Мышечная оболочка тонкая, состоит преимущественно из спиральных пучков глад­ких миоцитов, между которыми имеется соединительная ткань.

Рис. 252. Выводные протоки печени и поджелудочной железы. Стрелками показаны направления движения секрета.
 
1 — желчный пузырь; 2 — пузырной проток; 3 — общий печеночный проток;4 — общий желчный проток; 5 — проток поджелудочной железы; 6 — двенад­цатиперстная кишка.
 
Рис. 253. Топография и сфинктеры общего желчного протока и про­тока поджелудочной железы; вид сзади.
 
1 — общий печеночный проток; 2 — пузырный проток; 3 — шейка желчного пузыря; 4 — тело желчного пузыря; 5 — общий желчный проток; 6 — дно желчного пузыря; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8 — сфинктер общего желчного протока; 9 — проток поджелудочной железы и его сфинктер; 10 — сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы); 11 — брю­шина; 12 — головка поджелудочной железы; 13 — верхняя брыжеечная вена; 14 — верхняя брыжеечная артерия; 15 — хвост поджелудочной железы; 16 — тело поджелудочной железы; 17 — селезеночная вена; 18 — воротная вена.

 

Иннервация: ветви блуждающих нервов и печеночное (симпатическое) сплетение.

Кровоснабжение: в ворота печени входят собствен­ная печеночная артерия и воротная вена. Артерия несет артери­альную кровь, воротная вена — венозную кровь от желудка, поджелудочной железы, кишечника, селезенки. Внутри печени артерия и воротная вена разветвляются до междольковых арте­рий и междольковых вен, которые находятся вместе с желчны­ми междольковыми проточками между дольками печени. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие кровеносные капилляры (синусоиды), впадающие в центральную вену. В на­чальные отделы синусоидов впадают артериальные капилляры, отходящие от междольковых артерий. Центральные вены пече­ночных долек соединяются между собой, образуя поддольковые (собирательные) вены. Поддольковые вены сливаются друг с другом, укрупняются и в конечном итоге образуются 2—3 пече­ночные вены. Они выходят из печени в области борозды ниж­ней полой вены и впадают в эту вену.

Отток лимфы: в печеночные, чревные, правые пояс­ничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфати­ческие узлы.