Error
  • JLIB_APPLICATION_ERROR_COMPONENT_NOT_LOADING

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА - ГОРТАНЬ

Article Index

 

ГОРТАНЬ

 

Гортань (larynx) выполняет дыхательную и голосообразова­тельную функции, защищает нижние дыхательные пути от по­падания в них чужеродных частиц. Гортань напоминает непра­вильной формы трубку, расширенную вверху и суженную внизу. Верхняя граница гортани находится на уровне нижнего края IV шейного позвонка; нижняя — у нижнего края VI шейного по­звонка. Гортань располагается в передней области шеи, ее взаи­моотношения с соседними органами сложные. Вверху гортань прикреплена к подъязычной кости, внизу — продолжается в трахею. Спереди гортань прикрыта поверхностной и предтрахе- альной пластинками шейной фасции и подподъязычными мышцами шеи. Спереди и с боков гортань охватывается правой и левой долями щитовидной железы. Позади гортани находится гортанная часть глотки. Тесная связь гортани с глоткой объяс­няется развитием дыхательной системы (эпителия и желез) из вентральной стенки глоточной части первичной кишки и при­надлежностью глотки одновременно к дыхательным и пищева­рительным путям. На уровне ротоглотки происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей (рис. 262).

 

Отделы гортани. У гортани выделяют преддверие, межжелудочковый отдел и подголосовую полость (рис. 263, 264).

 

Преддверие гортани (vestibulum lаryngis) находится между вхо­дом в гортань вверху и складками преддверия (ложными голосо­выми складками) внизу. Между складками преддверия (plicae vestibulares) расположе­на щель преддве­рия (rima vestibuli). Пе­редняя стенка преддве­рия (высотою 4 см) об­разована покрытым слизистой оболочкой надгортанником, сзади — черпаловидными хрящами. Высота этой задней стенки преддверия гортани состав­ляет 1,0—1,5 см. Боковые стенки преддверия образованы с каж­дой стороны черпалонадгортанной связкой.

Рис. 262. Дыхательный (сплошная линия) и пи­щеварительный (пунк­тирная линия) пути в об­ласти глотки и их пере­крест (схема).

1 — полость носа; 2 — мяг­кое небо; 3 — носовая часть \ глотки; 4 — ротовая часть глотки; 5 — гортанная часть глотки; 6 — полость гортани; 7 — надгортанник; 8 — язык; 9 — полость рта; 10— твер­дое небо.

Рис. 263. Полость гортани. (Разрез в сагиттальной плоскости.)

1 — небный язычок; 2 — корень языка; 3 — надгортанник; 4 — преддверие гортани; 5 — гортанный желудочек; 6 — подголосовая полость; 7 — пластинка перстневидного хряща; 8 — трахея; 9 — пищевод; 10— щитовидная железа; 11     — хрящи трахеи; 12 — дуга перстневидного хряща; 13 — щитовидный хрящ; 14 — голосовая складка; 15 — складка преддверия; 16 — жировая ткань; 17 — срединная щитоподъязычная связка; 18 — подъязычная кость; 19 — мышца языка; 20 — полость глотки.


 

Рис. 264. Полость гортани. (Разрез во фронтальной плоскости.)

1 — надгортанник; 2 — подъязычная кость; 3 — щитоподъязычная мембрана; 4 — черпалонадгортанная складка; 5 — складка преддверия; 6 — гортанный желудочек; 7 — голосовая складка; 8 — щиточерпаловидная мышца; 9 — эластический конус; 10 — перстневидный хрящ; 11 — перстнещитовидная мышца; 12 — латеральная перстнечерпаловидная мышца; 13 — голосовая мышца; 14 — голосовая щель; 15 — черпалонадгортанная мышца; 16 — надгортанниковый бугорок.

 

Межжелудочковый отдел, самый короткий, находится между складками преддверия вверху и голосовыми складками внизу.

С каждой стороны имеется углубление — желудочек гор­тани (ventriculum lаryngis). Правая и левая голосовые складки (plicae vocаles) ограничивают голосовую щель (rima glottidis). Длина этой щели у мужчин составляет 20—24 мм, у женщин — 16—19 мм. Ширина голосовой щели при дыхании равна в среднем 5 мм, при голосообразовании воз­растает. Большую переднюю часть голосовой щели называют межперепончатой частью (pаrs inte membranacea).

 

Подголосовая полость (cаvitas infraglottica) — нижний отдел гортани, находится между голосовыми складками сверху и до входа в трахею внизу.

 

Хрящи гортани. Основу гортани (скелет) составляют хрящи, соединенные связками, суставами и мышцами. Хрящи гортани подразделяют на парные и непарные. К непарным хрящам от­носят щитовидный, перстневидный хрящи и надгортанник. К парным хрящам принадлежат черпаловидные, рожковидные, клиновидные и непостоянные зерновидные хрящи гортани (рис. 265).

 

Щитовидный хрящ (cartilаgo thyroidea), самый крупный хрящ гортани, состоит из двух четырехугольных пластинок, соединен­ных под углом в передней части гортани. Угол соединения плас­тинок у женщин составляет примерно 120°, у мужчин — 90°. У мужчин этот угол сильно выступает вперед, образуя выступ гортани (prominentia lаryngis) — «адамово яблоко». Правая и левая пластинки щитовидного хряща (lаmina dextra et lаmina sinistra) расходятся назад и латерально, образуя конструкцию в виде щита. На верхнем крае хряща (над высту­пом гортани) имеется глубокая треугольной формы верхняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea superior). Нижняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea inferior) выражена слабо, она расположена на нижнем крае хряща. Задние края пластинок с каждой стороны образуют более длинный верхний рог (cуrnu superius) и короткий нижний рог (cуrnu inferius), имеющий суставную площад­ку для соединения с перстневидным хрящом. На наружной по­верхности обеих пластинок щитовидного хряща имеется косая линия (linea obliqua) — место прикрепления грудинощито­видной и щитоподъязычной мышц.

 

Перстневидный хрящ (cartilаgo cricoidea) напоминает по форме перстень. Он имеет обращенную вперед дугу (аrcus cartilаginis cricoideae) и назад — четырехугольную широкую пластинку (lаmina cartilаginis cricoideae). На верхнелате­ральном крае пластинки перстневидного хряща с каждой сторо­ны имеется суставная поверхность для сочленения с черпало­видным хрящом соответствующей стороны. На боковой части пластинки перстневидного хряща, у места перехода ее в дугу, находится парная суставная поверхность для соединения с ниж­ним рогом щитовидного хряща.


Рис. 265. Хрящи, связки и суставы гортани.

А — вид спереди: 1 — подъязычная кость; 2 — зерновидный хрящ; 3 — верх­ний рог (щитовидного хряща); 4 — левая пластинка (щитовидного хряща); 5   — нижний рог (щитовидного хряща); 6 — дуга перстневидного хряща; 7 — хрящи трахеи; 8 — кольцевые связки трахеи; 9 — перстнещитовидный сустав; 10   — перстнещитовидная связка; 11 — верхняя щитовидная вырезка; 12 — щитоподъязычная мембрана; 13 — срединная щитоподъязычная связка; 14 — латеральная щитоподъязычная связка.

Б — вид сзади: 1 — надгортанник; 2 — большой рог подъязычной кости; 3 — зерновидный хрящ; 4 — верхний рог щитовидного хряща; 5 — правая пластинка щитовидного хряща; 6 — черпало­видный хрящ; 7 — правый перстнечерпаловидный сустав; 8 — правый перст­нещитовидный сустав; 9 — хрящи трахеи; 10 — перепончатая стенка трахеи; 11  — пластинка перстневидного хряща; 12 — левый перстнещитовидный сус­тав; 13 — нижний рог щитовидного хряща; 14 — левый перстнечерпаловид­ный сустав; 15 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 — голосо­вой отросток черпаловидного хряща; 17 — щитонадгортанная связка; 18 — рожковидный хрящ; 19 — латеральная щитоподъязычная связка; 20 — щито­подъязычная мембрана.

 

Черпаловидный хрящ (cartilаgo arytenoidea) внешне напоми­нает пирамиду с обращенным вниз основанием и вверх — вер­хушкой. Основание черпаловидного хряща (bаsis cartilаginis arytenoideae) имеет суставную поверх­ность (fаcies articulаris), которая участвует в образовании перстнечерпаловидного сустава. Верхушка черпало­видного хряща (арех cartilаginis arytenoideae) заострена и наклонена кзади. Кпереди от основания черпаловидного хряща отходит короткий голосовой отросток (processus vocalis), образованный эластическим хрящом. К этому отростку прикрепляется голосовая связка. Латерально от основания чер­паловидного хряща отходит короткий и толстый мышечный отросток (processus musculаris), к которому прикрепляются мышцы, приводящие в движение черпаловидный хрящ. Черпа­ловидный хрящ имеет переднелатеральную поверхность с не­большой продолговатой ямкой, медиальную и заднюю поверх­ности. В нижней части переднелатеральной поверхности имеет­ся небольшая продолговатая ямка (fovea oblongаta). Медиальная поверхность обращена к такой же поверхности черпаловидного хряща противоположной стороны. К вогнутой зад­ней поверхности прилежат поперечная и косые черпаловидные мышцы.

 

Надгортанник (epiglottis) имеет листовидную форму, гибкий, упругий, эластический. У надгортанника различают нижнюю узкую часть — стебелек (petiolus epiglottidis) и широкую за­кругленную верхнюю часть. Стебелек надгортанника прикреп­лен к внутренней поверхности щитовидного хряща, ниже его верхней вырезки. Располагается надгортанник над входом в гор­тань, прикрывает его спереди и сверху. Передняя поверхность надгортанника выпуклая, обращена к корню языка и к телу подъязычной кости. Вогнутая задняя поверхность надгортанни­ка направлена в сторону преддверия гортани. На этой поверх­ности видны многочисленные ямочки — устья слизистых желез, и возвышение — надгортанный бугорок (tuberculum epiglotticum).

 

Рожковидный хрящ, санториниев хрящ (cartilаgo corniculаta), эластический, располагается на верхушке черпаловидного хря­ща, образует выступающий кверху рожковидный буго­рок (tuberculum corniculаtum).

 

Клиновидный хрящ, врисбергов хрящ (cartilаgo cuneiformis), имеет небольшие размеры, располагается в толще черпалонад­гортанной складки, выше и кпереди от рожковидного хряща. Клиновидный хрящ формирует клиновидный бугорок (tuberculum cuneiforme), образующий возвышение (утолщение) у этой связки.

 

Зерновидный хрящ (cartilаgo triticea) парный, непостоян­ный, имеет малые размеры, располагается в толще латераль­ной щитоподъязычной связки, натянутой между верхним ро­гом щитовидного хряща и концом большого рога подъязычной кости.

 

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани подвижны, что обеспечивается наличием двух пар суставов и действующими на них мышцами.

 

Перстнещитовидный сустав (articulаtio cricothyroidea) парный, образован сочленением суставной по­верхности нижнего рога щитовидного хряща и суставной пло­щадкой на боковой поверхности пластинки перстневидного хряща. Сустав этот комбинированный, движения выполняются одновременно в обоих суставах относительно фронтальной оси. Щитовидный хрящ при сокращении соответствующих мышц наклоняется вперед и возвращается в исходное положе­ние. При наклоне щитовидного хряща кпереди увеличивается расстояние между его углом и основанием черпаловидного хряща. Соответствующая голосовая связка при этом натягива­ется.

 

Перстнечерпаловидный сустав (articulаtio cricoarytenoidea) парный, образуется суставными поверхностями основания черпаловидного хряща и верхнелатерального края пластинки перстневидного хряща. В перстнечерпаловидных суставах про­исходят движения вокруг вертикальной оси. При повороте черпаловидных хрящей вовнутрь их голосовые отростки сбли­жаются и голосовая щель суживается. При повороте черпало­видных хрящей кнаружи голосовые отростки расходятся в сто­роны, голосовая щель расширяется. Возможно незначительное скольжение черпаловидных хрящей относительно пластинки перстневидного хряща. При сближении черпаловидных хря­щей задняя часть голосовой щели суживается, при удалении хрящей друг от друга расширяется.

Помимо суставов, хрящи гортани соединяются друг с дру­гом, а также с подъязычной костью многочисленными связка­ми.

Щитоподъязычная мембрана (membrаna thyrohyoidea) подве­шивает гортань к подъязычной кости. Эта мембрана внизу при­крепляется к верхнему краю щитовидного хряща, а вверху — к подъязычной кости. Щитоподъязычная мембрана в средней своей части утолщается и образует срединную щитоподъязычную связку (lig.thyrohyoideum mediаnum). Боковые отделы щитопо­дъязычной мембраны также формируют утолщения: правую и левую латеральные щитоподъязычные связки (lig.thyrohyoideum laterale). Передняя поверхность надгортанника прикрепляется к подъязычной кости при помощи подъязычно-надгортанной связки (lig.hyoepiglotticum), а к щитовидному хрящу — с по­мощью щитонадгортанной связки (lig.thyroepiglotticum). Сре­динная перстнещитовидная связка (lig.cricothyroideum medi­аnum) начинается на верхнем крае дуги перстневидного хряща и прикрепляется на нижнем крае щитовидного хряща. Она удерживает щитовидный хрящ от опрокидывания его кзади. Перстнетрахеальная связка (lig.cricotracheаle) соединяет ниж­ний край дуги перстневидного хряща с верхним краем I хряща трахеи.

 

Мышцы гортани. Мышцы гортани по функциональному признаку подразделяются на мышцы, натягивающие голосовые связки, на расширители и суживатели голосовой щели (табл. 26; рис. 266). Все мышцы гортани, кроме поперечной черпаловид­ной, парные.

Напрягают (натягивают) голосовые связки (ligg.vocаlia) две мышцы: перстнещитовидная и голосовая.

 

 

Перстнещитовидная мышца (m.cricothyroideus) начинается на передней поверхности дуги перстневидного хряща и прикрепля­ется к щитовидному хрящу. Различают прямую и косую части этой мышцы. Прямая часть (pars recta) прикрепляется к нижнему краю щитовидного хряща, косая часть (pars obliqua) идет вверх и латерально и прикрепляется к основа­нию нижнего рога щитовидного хряща гортани. Действуя на перстнещитовидные суставы, эта парная мышца наклоняет впе­ред щитовидный хрящ. Расстояние между щитовидным хрящом и голосовыми отростками черпаловидных хрящей увеличива­ется, голосовые связки напрягаются. При возвращении щито­видного хряща в исходное положение голосовые связки рас­слабляются.

 

Голосовая мышца (m.vocаlis), или внутренняя щиточерпало­видная мышца (m.thyroarytenoideus internus — BNA), находится в толще одноименной складки гортани. Мышца начинается на латеральной поверхности голосового отростка черпаловидного хряща, направляется вперед и прикрепляется к внутренней по­верхности угла щитовидного хряща. Часть волокон этой мышцы вплетается в голосовую связку. Мышца может сокращаться пол­ностью или отдельными частями, напрягая голосовую связку целиком или в каком-либо ее отделе.

Расширяет голосовую щель задняя перстнечер­паловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior). Она начинает­ся на задней поверхности перстневидного хряща, идет вверх и латерально и прикрепляется к мышечному отростку черпало­видного хряща. При сокращении мышца тянет голосовой отрос­ток назад, поворачивает черпаловидный хрящ кнаружи. Голосо­вой отросток черпаловидного хряща уходит латерально, голосо­вая щель при этом расширяется.

Суживают голосовую щель латеральная перст­нечерпаловидная мышца, щиточерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы. Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus lateralis) начинается на лате­ральной части дуги перстневидного хряща.

 

Рис. 266. Мышцы гортани.

А — вид сзади (часть пластинки щитовидного хряща отвернута): 1 — черпалонадгортанная мышца; 2 — косая черпаловидная мышца; 3 — поперечная черпаловидная мышца; 4 — перстнещитовидная мышца; 5 — перстнещи­товидный сустав (суставная поверхность); 6 — задняя перстнечерпаловидная мышца.

Б — вид спереди и несколько сбоку: 1 — щито­подъязычная мембрана; 2 — перстнещито­видная мышца (прямая и косая части); 3 — перстнещитовидная связка; 4 — щитовидный хрящ; 5 — подъязычная кость.

В — вид сбоку (пластинка щитовидного хряща удалена): 1 — щитонадгортанная мышца; 2 — щиточерпало­видная мышца; 3 — латеральная перстнечер­паловидная мышца; 4 — задняя перстнечер­паловидная мышца; 5 — перстнещитовидная мышца.

 

Идет вверх и кзади, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении эти мышцы мышечный отросток черпаловид­ного хряща смещается вперед, а голосовой отросток движется вовнутрь. В результате голосовая щель (особенно ее передняя часть) суживается. Щиточерпаловидная мышца (m.thyroarotenoideus) начинается на внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, идет назад и несколько вверх, прикреп­ляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Мышца также тянет мышечный отросток вперед. Голосовые отростки при этом сближаются, голосовая щель суживается. Поперечная черпаловидная мышца (m.arytenoideus transversus), располо­женная на задней поверхности обоих черпаловидных хрящей, при сокращении сближает черпаловидные хрящи, суживая зад­нюю часть голосовой щели. Косая черпаловидная мышца (m.arytenoideus obliquus) парная, идет от задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща вверх и медиально к латеральному краю другого черпаловидного хря­ща. Мышечные пучки правой и левой косых черпаловидных мышц перекрещиваются позади поперечной черпаловидной мышцы, при сокращении сближают черпаловидные хрящи. Отдельные пучки косых черпаловидных мышц продолжаются в толщу черпалонадгортанных складок и прикрепляются к ла­теральным краям надгортанника (черпалонадгортанная мышца, m.aryepiglotticus). Эти пучки при своем сокращении сужива­ют вход в гортань. Черпалонадгортанные мышцы наклоня­ют надгортанник кзади, закрывая вход в гортань (при акте гло­тания).

В результате действия мышц на хрящи и суставы гортани из­меняется положение голосовых складок, расширяется или су­живается голосовая щель. При разговорной речи голосовая щель расширяется до 10—15 мм (от 5 мм при спокойном дыха­нии). При крике, пении голосовая щель максимально расширя­ется. Ширину голосовой щели можно видеть при ларингоско­пии (осмотр стенок гортани) в клинике (рис. 267).

 

Стенки гортани образованы тремя оболочками: сли­зистой, фиброзно-хрящевой и адвентицией.

Слизистая оболочка выстлана преимущественно многорядным рес­нитчатым эпителием. Лишь голосовые складки покрыты плос­ким многослойным эпителием. Собственная пластинка слизи­стой оболочки, представленная рыхлой волокнистой соедини­тельной тканью, содержит значительное число эластических во­локон, не имеющих определенной ориентации. Эластические волокна проникают в надхрящницу. В толще собственной плас­тинки слизистой оболочки имеются многочисленные белково­слизистые железы. Особенно их много в области складок пред­дверия и в складках желудочков гортани. В области голосовых связок железы отсутствуют. В толще собственной пластинки слизистой оболочки имеется значительное количество лимфо­идной ткани. Особенно крупные ее скопления находятся в стен­ках желудочков гортани. Мышечная пластинка слизистой обо­лочки гортани почти не развита.

Подслизистая основа гортани уплотнена вследствие значительного содержания фиброзных и эластических волокон, которые образуют довольно плотную фиброзно-эластическую мембрану. У фиброзно-эластической мембраны (membrana fibroelаstica) различают две части; четырехугольную мембрану и эластический конус.

 

 

Рис. 267. Положение голосовых связок при различных функциональ­ных состояниях гортани: голосовая щель закрыта (I), открыта (II) и максимально расширена (III).

А — ларингоскопическаякартина: 1 — надгортанник; 2 — надгортанный буго­рок; 3 — голосовая складка; 4 — рожковидный бугорок; 5 — клиновидный бу­горок; 6 — складка преддверия. Б — взаиморасположение голосовых складок (связок), голосовой щели и черпаловидных хрящей (схема): 1 — правая плас­тинка (щитовидного хряща); 2 — голосовая связка; 3 — черпаловидный хрящ; 4 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 — латеральная перстнечерпало­видная мышца; 6 — поперечная черпаловидная мышца; 7 — щиточерпаловид­ная мышца.

Рис. 268. Хрящи и связки гортани; вид сбоку. Контуры щитовидного хряща обо­значены сплошной линией.

1 — зерновидный хрящ; 2 — латеральная щи­топодъязычная связка; 3 — верхний рог щито­видного хряща; 4 — рожковидный хрящ; 5 — черпаловидный хрящ; 6 — мышечный отрос­ток черпаловидного хряща; 7 — голосовой от­росток черпаловидного хряща; 8 — нижний рог щитовидного хряща; 9 — перстневидный хрящ; 10 — перстнещитовидная связка; 11 — эластический конус гортани; 12 — голосовая связка; 13 — щитонадгортанная связка; 14 — стебелек надгортанника; 15 — срединная щитоподьязычная связка; 16 — подъязычная кость.

 

Четырехугольная мембрана (membrana quadrangulаris) соответст­вует преддверию гортани. Ее верхний край достигает с каждой стороны черпалонадгортанных складок. Нижний свободный край находится с каждой стороны в толще складок преддверия гортани. Эластичес­кий конус (conus elаsticus) соответствует расположению подголосовой полости. Верхний свободный край эластического конуса утолщен, натянут между углом щитовидного хряща спе­реди и голосовыми отростками черпаловрдных хрящей сзади, образует голосовые связки (plicae vocales). Нижний край эластического конуса прикрепляется к верхнему краю ду­ги и к передним краям пластинки перстневидного хряща (рис. 268).

Фиброзно-хрящевая оболочка гортани представлена гиали­новыми и эластическими хрящами. Эластический хрящ обра­зует надгортанник, клиновидные и рожковидные хрящи, голо­совой отросток черпаловидных хрящей. Щитовидный, перст­невидный и черпаловидный хрящи гортани гиалиновые. Адвентиция образована рыхлой волокнистой соединительной тканью.

 

Процесс голосообразования. Голосовые складки (связки) гортани при прохождении через голосовую щель выдыхаемого воздуха колеблются и создают звук. Сила и высота звука зависят от скорости прохождения воздуха через голосовую щель и от на­тяжения голосовых связок. Оттенки речи формируются при со­прикосновении с губами, языком, небом. Полость гортани, околоносовые пазухи служат резонаторами звуков.

 

Рентгеноанатомия гортани. Гортань можно исследовать при рентгенографии в передней и боковых проекциях. На рентгено­грамме видны подъязычная кость, тени хрящей гортани (щито­видного, перстневидного, надгортанника), голосовая щель.