Главное меню

Реклама

ПРОМЕЖНОСТЬ

ПРОМЕЖНОСТЬ

 

Промежность (perineum) представляет собой комплекс мяг­ких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из по­лости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчи­ка, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боко­вые точки промежности седалищные бугры, впереди — нижнюю точку лобкового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очер­тания промежности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разде­ляет эту область на две части, имеющие форму треугольников. Передневерхняя часть получила название мочеполовой области (regio urogenitаlis), а нижнезадняя — заднепроходной области (regio anаlis). В пределах мочеполовой области находится моче­половая диафрагма, а в заднепроходной области — диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основания­ми, а вершинами направлены соответственно к лобковому сим­физу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, рас­положенную между наружными половыми органами спереди и задним проходом сзади. Эта область соответствует сухожильно­му центру промежности (centrum tendineum perinei). У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 27), а у мужчин — от заднего края мошонки до переднего края заднего прохода (рис. 28). В переднезаднем направлении на коже промежности про­ходит темная полоска — срединный шов промежности (rаphe perineum), который у мужчин спереди продолжается в шов мо­шонки.

Рис. 27. Мышцы и фасции женской промежности.
 
1 — седалищно-пещеристая мышца; 2 — нижняя фасция мочеполовой диа­фрагмы; 3 — глубокая поперечная мышца промежности; 4 — верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 — поверхностная поперечная мышца промежнос­ти; 6 — заднепроходное отверстие; 7 — наружный сфинктер заднего прохода; 8 — крестцово-остистая связка; 9 — большая ягодичная мышца; 10 — мышца, поднимающая задний проход; 11 — заднепроходно-копчиковая связка; 12 — ягодичная фасция; 13 — нижняя фасция диафрагмы таза; 14 — луковично-губ­чатая мышца (мышца — мочевлагалищный сжиматель); 15 — седалищная кость; 16 — поверхностная фасция промежности; 17 — мочеполовая диафраг­ма; 18 — преддверие влагалища; 19 — наружное отверстие мочеиспускатель­ного канала; 20 — головка клитора.

 

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечно­фасциальные пластинки, образованные двумя слоями мышц (поверхностным и глубоким) и фасциями (табл. 2). В заднепро­ходной области мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы распо­лагаются таким образом, что глубокий слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Все эта мышечно-фасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта фасцией таза, снаружи (снизу) — поверхностной фасцией.

Рис. 28. Мышцы и фасции мужской промежности.

1 — мошонка; 2 — луковично-губчатая мышца; 3 — седалищно-пещеристая мышца; 4 — мочеполовая диафрагма; 5 — поверхностная поперечная мышца промежности; 6 — мышца, поднимающая задний проход; 7 — большая яго­дичная мышца; 8 — отверстие заднего прохода: 9 — заднепроходно-копчико­вая связка; 10 — копчиковая кость; 11 — наружный сфинктер заднего прохо­да; 12 — ягодичная фасция; 13 — нижняя фасция диафрагмы таза; 14 — седа­лищно-прямокишечная ямка; 15 — седалищный бугор; 16 — фасция наружной запирательной мышцы; 17 — поверхностная фасция промежности.

 

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю часть промеж­ности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на по­верхностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно­пещеристая и луковично-губчатая.

 

 

Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficiаlis) парная, лежит в глубоком слое под­кожной жировой клетчатки. Начинается на нижней ветви седа­лищной кости возле седалищного бугра, идет поперечно на­встречу такой же мышце другой стороны и заканчивается в су­хожильном центре промежности, образованном тонкими плос­кими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в лукович­но-губчатую мышцу противоположной стороны. Поверхност­ные поперечные мышцы участвуют в укреплении сухожильного центра промежности.

 

Седалищно-пещеристая мышца (m.ischiocavernosus) также парная, начинается на нижней ветви седалищной кости. При­лежит своей медиальной стороной к ножке полового члена (у мужчин) или клитора (у женщин). Мышца прикрепляется к пещеристому телу, часть этой мышцы сухожильным окончани­ем продолжается на спинку полового члена, где соединяется с волокнами такой же мышцы противоположной стороны. У жен­щин эта мышца имеет меньшие размеры, чем у мужчин. Седа­лищно-пещеристые мышцы при сокращении способствуют эрекции полового члена или клитора, сдавливая венозные со­суды.

 

Луковично-губчатая мышца (m.bulbospongiosus) у мужчин берет начало на шве и нижней поверхности луковицы полового члена. Волокна идут вперед, латерально и кверху, охватывают справа и слева луковицу и губчатое тело полового члена и при­крепляются к его белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещеристые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы, участвует в эрекции, а также способствует выбрасыванию спермы и мочи из моче­испускательного канала. У женщин луковично-губчатая мышца парная, охватывает влагалище в области его отверстия (m.sphincter urethrovaginalis). Мышца начинается на сухожиль­ном центре промежности и наружном сфинктере заднего прохо­да, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплета­ясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении суживает вход во влагалище, сдавливает большую железу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены.

К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся по­перечная мышца промежности и мышца — сфинктер моче­испускательного канала.

 

Глубокая поперечная мышца промежности (m.transversus peri­nei profundus) парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается на ветвях седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности своим плоским сухожилием соединяется с сухо­жилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образо­вании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укреп­ляют мочеполовую диафрагму.

 

Мышца — сфинктер мочеиспускательного канала (m.sphincter urethrae) начинается частично на нижних ветвях лобковых кос­тей. Пучки мышцы имеют преимущественно циркулярное на­правление, охватывают у мужчин перепончатую часть моче­испускательного канала, а у женщин — мочеиспускательный канал. У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к предстательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влага­лища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспус­кательного канала. У женщин мышца сжимает также и влага­лище.

 

Диафрагма таза (diaphrаgma pelvis) занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого об­ращена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки.

 

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен не­парной мышцей — наружным сфинктером заднего прохода (m.sphincter ani externus). Эта мышца лежит под кожей, окру­жающей конечный отдел прямой кишки. Состоит из несколь­ких пучков, наиболее поверхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся на верхушке копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухо­жильном центре промежности. Наиболее глубокие пучки, окру­жая нижний отдел прямой кишки, прилегают к мышце, подни­мающей задний проход. Все пучки наружного сфинктера задне­го прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) от­верстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого таза.

Мышца, поднимающая задний проход (m.levаtor ani) парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с анало­гичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью об­ращенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охва­тывают прямую кишку в виде петли. Мышца берет начало на боковой стенке малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются на внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — на сухожильной дуге мышцы, подни­мающей задний проход (аrcus tendmeum musculi levatoris ani). Су­хожильная дуга представляет собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фас­цию. Пучки правой и левой мышц, поднимающих задний про­ход, направляются вниз и кзади, соединяются друг с другом, ох­ватывают прямую кишку. Часть волокон этих мышц вплетается в предстательную железу (у мужчин), стенку влагалища (у жен­щин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки; сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроход- но-копчиковой связки (lig. anococcygeum). При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднима­ется тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конеч­ный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также сжимает вход во влагалище и прибли­жает заднюю стенку влагалища к передней.

 

Копчиковая мышца (m.coccygeus) парная, начинается на се­далищной ости и крестцово-остистой связке, идет медиально и кзади; прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диафрагмы таза.

 

Фасции промежности. Выделают поверхностную фасцию промежности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы.

 

Поверхностная (подкожная) фасция промежности (fаscia peri­nei superficiаlis) выражена слабо и является продолжением общей подкожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мыш­цам мочеполовой диафрагмы, срастается с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промеж­ности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. В заднем отделе промежности, под поверхностной фасцией промежности располагается нижняя фасция диафрагмы таза (fаscia diaphragmаtis pelvis inferior). Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно- прямокишечную ямку. В ямке фасция покрывает наружную по­верхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищ­но-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную по­верхность мышцы, поднимающей задний проход. Переходя на наружную поверхность наружного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, ок­ружающей задний проход. Кпереди фасция доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со стороны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покрыта верхней фасцией диа­фрагмы таза (fаscia diaphragmаtis pelvis superior). Таким образом, мышца, поднимающая задний проход, а также наружный сфинктер заднего прохода вместе с покрывающими их нижней и верхней фасциями диафрагмы таза образуют мышечно-фасци­альную пластинку — диафрагму таза (diaphrаgma pelvis).

В переднем отделе промежности нижняя фасция мочеполо­вой диафрагмы (fаscia diaphragmаtis urogenitаlis inferior) распола­гается между поверхностными и глубокими мышцами, покры­вая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежнос­ти, а также сфинктер мочеиспускательного канала. Сверху на этих мышцах лежит верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fаscia diaphragmаtis urogenitаlis superior). Между названными фасциями располагаются бульбоуретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиновы) у жен­щин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищ­ных и лобковых костей, а под лобковым симфизом — друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промеж­ности (lig. transversum perinei). Эта связка находится спереди от перепончатой части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка. Благодаря этому между двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльная вена и артерии полового члена или клитора.

Верхняя фасция диафрагмы таза является нижней частью фасции таза (fаscia pelvis). В полости малого таза, между распо­ложенными в нем органами, имеются пучки соединительной ткани, соединительнотканные перегородки, получившие назва­ние висцеральной фасции таза. Впереди между лобковым симфи­зом и нижней частью мочевого пузыря соединительнотканные пучки образуют у мужчин парные лобково-пузырные (лобково- предстательные) связки (ligg. pubovesicаles, s.puboprostаtices). Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин соедини­тельнотканные пучки образуют фронтально расположенную пластинку — прямокишечно-пузырную перегородку (septum гесtovesicаle). У женщин между прямой кишкой и влагалищем пучки соединительной ткани образуют поперечно лежащую прямокишечно-влагалищную перегородку (septum rectovaginаle).

Женская промежность имеет некоторые характерные осо­бенности. Так, мочеполовая диафрагма у женщин более широ­кая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная попере­чная мышца промежности нередко отсутствует. Слабо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верх­няя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского моче­испускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенки. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из перепле­тающихся сухожильных и эластических волокон.

 

Седалищно-прямокишечная (анальная) ямка. B области про­межности, по бокам от заднего отверстия, находится парное уг­лубление — седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectаlis, s.ischioanаlis). Она имеет призматическую форму, заполнена жи­ровой клетчаткой, широко открыта книзу и суживается кверху, содержит сосуды и нервы. На разрезе, проведенном во фрон­тальной плоскости, имеет вид треугольника, вершиной обра­щенного вверх, в сторону полости таза. Вершина седалищно- прямокишечной ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза (аrcus tendineus fаsciae pelvis). Латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют покрытая фасцией внутренняя запирательная мышца и внутренняя по­верхность седалищного бугра. Медиальная стенка ямки ограни­чена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Заднюю стенку седалищно- прямокишечной ямки образуют задние пучки мышцы, подни­мающей задний проход, и копчиковая мышца. Передней стен­кой седалищно-прямокишечной ямки являются поперечные мышцы промежности. Жировая клетчатка, заполняющая по­лость седалищно-прямокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической подушки.

 

Сосуды и нервы промежности. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубо­кой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седалищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. Здесь артерия отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную ар­терию и дорсальную артерию полового члена или клитора. В е- нозная кровь оттекает по одноименным венам во внут­реннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

 

Иннервация промежности осуществляется по ветвям полового нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчи­ковых нервов — ветвей копчикового нерва.

 

Развитие промежности. У эмбриона в процессе развития по­лость клоаки за счет фронтально врастающей в нее мочепрямоки­шечной перегородки делится на вентральный отдел — мочеполо­вой синус и дорсальный отдел — прямую кишку. Мочепрямо­кишечная перегородка разрастается в каудальном направлении, достигает клоачной пластинки, которая затем подразделяется на переднюю часть — мочеполовую пластинку и заднюю часть — заднепроходную пластинку. Каждая пластинка самостоятельно прорывается, в результате чего образуются отверстия заднего прохода и мочеполовое отверстие. Вокруг этих отверстий из вросшей в толщу анальной и мочеполовой пластинок мезодер­мы образуются мышечные волокна. Вначале из этих волокон формируются сфинктеры, а затем мышца, поднимающая задний проход (в области анальной пластинки), и остальные мышцы, составляющие основу мочеполовой диафрагмы.

 

Вопросы для повторения и самоконтроля

1. Расскажите, какую часть тела у человека называют промежнос­тью. Назовите границы промежности и области, которые у про­межности выделяют.

2.  Расскажите о строении мочеполовой диафрагмы, мышцах и фас­циях, которые ее образуют.

3.  Расскажите о диафрагме таза, ее мышцах и фасциях.

4.  Что собой представляет седалищно-прямокишечная ямка? Где эта ямка находится, чем образованы ее стенки?

5.  Расскажите, что вы знаете о развитии промежности.