СЕРДЦЕ И КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

Содержание материала

СЕРДЦЕ И КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

 

СЕРДЦЕ

 

Сердце (соr) — это полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий венозную кровь. Располагается сердце в грудной полости в составе органов среднего средостения. По форме сердце напоминает конус. Продольная ось сердца на­правлена косо — справа налево, сверху вниз и сзади наперед; оно на две трети располагается в левой половине грудной полости. Верхушка сердца (аpex cordis) обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание сердца (bаsis cordis) — кверху и кзади.

Рис. 73. Сердце и его кровеносные сосуды; вид спереди.

 

1 — левое ушко; 2 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной арте­рии; 3 — большая сердечная вена; 4 — левый желудочек; 5 — верхушка серд­ца; 6 — вырезка верхушки сердца; 7 — грудино-реберная (передняя) поверх­ность; 8 — правый желудочек; 9 — передние сердечные вены; 10 — правая венечная артерия; 11 — правое предсердие; 12 — правое ушко; 13 — восхо­дящая часть аорты; 14 — верхняя полая вена; 15 — дуга аорты; 16 — артери­альная связка; 17 — легочный ствол.

 

Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца (fаcies sternocostаlis, s.anterior; рис. 73) более выпуклая, обращена к задней по­верхности грудины и хрящевым отделам ребер. Нижняя поверх­ность прилежит к диафрагме и называется диафрагмальной по­верхностью (fаcies diaphragmаtica, s.inferior; рис. 74). В клинической практике эту поверхность сердца принято называть задней.

 

Рис. 74. Сердце и его кровеносные сосуды; вид сзади.

1 — левое предсердие; 2 — нижняя полая вена; 3 — правое предсердие; 4 — венечный синус; 5 — правая венечная артерия; 6 — малая сердечная вена; 7 — средняя сердечная вена; 8 — задняя межжелудочковая ветвь правой ве­нечной артерии; 9 — диафрагмальная (нижняя) поверхность; 10 — вырезка верхушки сердца; 11 — верхушка сердца; 12 — задние вены левого желудоч­ка; 13 — венечная борозда; 14 — большая сердечная вена; 15 — левое ушко; 16 — косая вена левого предсердия; 17 — легочные вены; 18 — артериальная связка; 19 — аорта; 20 — правые легочные вены.



Боковые поверхности сердца обращены к легким, каждая из них называется легочной поверхностью (facies pulmonalis). Целиком эти поверхности (или края) видны только при отведении легких от сердца. На рентгенограммах эти поверхности имеют вид конту­ров, так называемых краев сердца: правого заостренного и левого более тупого. Средняя масса сердца у мужчин равна примерно 300 г, у женщин — 250 г. Наибольший поперечный размер сердца 8 — 11 см, переднезадний размер — 6 — 8 см. Длина сердца состав­ляет 10 — 15 см, толщина стенки предсердий — 2—3 мм, правого желудочка — 4 — 6 мм и левого — 9 — 11 мм.

На поверхности сердца различают поперечно расположен­ную, довольно глубокую венечную борозду (sulcus coronаrius), которая является границей между предсердиями и желудочками. В этой борозде располагаются венечные артерии сердца. Спере­ди борозда прикрыта легочным стволом и восходящей частью аорты, позади которых располагаются предсердия. Выше венеч­ной борозды на Передней поверхности сердца находятся часть правого предсердия с его правым ушком и ушко левого предсер­дия, лежащего целиком позади легочного ствола. На передней грудино-реберной поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventriculаris anterior), к которой прилежат одноименная артерия и большая вена сердца. На зад­ней стороне сердца видна задняя межжелудочковая борозда (sulcus interventriculаris posterior) с лежащими в ней одноимен­ной артерией и средней веной сердца. Продольная передняя межжелудочковая борозда-делит грудино-реберную поверхность сердца на более обширную правую часть, соответствующую пра­вому желудочку, и меньшую левую, принадлежащую левому же­лудочку. Большая часть левого желудочка образует заднюю по­верхность сердца. Задняя (нижняя) межжелудочковая борозда начинается на задней поверхности сердца у места впадения ве­нечного синуса в правое предсердие, достигает верхушки серд­ца, где при помощи вырезки верхушки сердца (incisura аpicis cordis) соединяется с нижней частью передней бо­розды.

Сердце состоит из 4 камер: двух предсердий и двух желудоч­ков — правых и левых. Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают ее в желудочки. Желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый — через легочный ствол в легочные артерии, а левый — в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные артерии. Правая половина сердца содержит ве­нозную кровь, левая половина — артериальную. Между собой правая и левая половины сердца не сообщаются. Каждое пред­сердие соединяется с соответствующим желудочком через пред­сердно-желудочковое отверстие (правое и левое), каждое от­верстие закрывается створчатыми клапанами. Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны (рис. 75).

 

Правое предсердие (аtrium dextrum), по форме напоминаю­щее куб, имеет довольно большую дополнительную полость — правое ушко (auricula dextra). От левого предсердия оно отделено межпредсердной перегородкой (septum interatriаle; рис. 76). На перегородке отчетливо видно овальное углубление — овальная ямка (fossa ovаlis), закрытая тонкой мембраной. Эта ямка, яв­ляющаяся остатком заросшего овального отверстия, сообщав­шая правое и левое предсердия у плода, ограничена краем овальной ямки (limbus fossae ovalis). У правого предсердия име­ются отверстие верхней полой вены (ostium venae cаvae superioris) и отверстие нижней полой вены (ostium venae cаvae inferioris).

Рис. 75. Клапан аор­ты и предсердно-желудочковые кла­паны; продольный разрез сердца.

1 — левое ушко; 2 — клапан аорты; 3 — аор­тальное отверстие; 4 — передняя створка ле­вого предсердно-же­лудочкового клапана;4 — задняя створка ле­вого предсердно-желудочкового клапана; 5 — сосочковые мыш­цы; 7 — межжелудочковая перегородка (мышечная часть); 8 — перегородочная створ­ка правого предсерд­но-желудочкового кла­пана; 9 — задняя створка правого пред­сердно-желудочкового клапана; 10 — меж- желудочковая перего­родка (перепончатая часть); 11 — правое ушко; 12 — восходящая часть аорты; 13 — верхняя полая вена; 14   — легочный ствол; 15 — левые легочные вены.

 

Вдоль нижнего края отверстия нижней полой вены расположе­на небольшая непостоянная полулунная складка — заслонка нижней полой вены (евстахиева заслонка; valvula venae cаvae inferioris). Эта заслонка у зародыша (плода) направляет ток крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие. Иногда заслонка нижней полой вены имеет сетчатое строение: состоит из нескольких соединяющихся друг с другом сухожильных нитей. Между отверстиями полых вен виден небольшой межвенозный бугорок (ловеров бугорок; tuberculum intervenosum), ко­торый считают остатком клапана, направляющего у зародыша ток крови из верхней полой вены в правое предсердно-желудоч­ковое отверстие. Расширенный задний участок полости правого предсердия, принимающий обе полые вены, называется синусом полых вен (sinus venаrum cavarum).

На внутренней поверхности правого ушка и прилегающего к нему участка передней стенки правого предсердия видны высту­пающие в полость предсердия продольные мышечные валики — гребенчатые мышцы (mm.pectinаti).

Рис. 76. Межпредсердная и межжелудочная перегородки; продоль­ный разрез сердца.

1 — правая легочная вена; 2 — межпредсердная пе­регородка; 3 — устье пра­вой легочной вены; 4 — ле­вая легочная вена; 5 — ле­вое предсердие; 6 — пере­пончатая часть межжелудочковой перегородки; 7 — задняя створка левого предсердно-желудочково го клапана; 8 — сухожиль­ные нити; 9 — мышечная часть межжелудочковой перегородки; 10 — мио­кард левого желудочка; 11 — мясистые трабекулы; 12 — сосочковые мышцы правого желудочка; 13 — задняя створка правого предсердно-желудочково­го клапана; 14 — перегоро­дочная створка правого предсердно-желудочково­го клапана; 15 — отверстие венечного синуса сердца; 16 — заслонка (клапан) ве­нечного синуса сердца; 17 — гребенчатые мышцы правого предсердия; 18 — отверстие нижней полой вены; 19 — овальная ямка; 20 — правое предсердие.

 

Вверху эти валики (мышцы) заканчиваются пограничным гребнем (crista terminalis), который отделяет венозный синус от полости правого предсердия (у за­родыша здесь проходила граница между общим предсердием и венозным синусом сердца). Правое предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculаre dextrum). Между этим отверстием и от­верстием нижней полой вены находится отверстие венечного си­нуса (ostium sinus coronarii). В его устье видна тонкая серповид­ная складка — заслонка венечного синуса (тебезиева заслонка; vаlvula sinus coronаrii). Рядом с отверстием венечного синуса имеются точечные отверстия наименьших вен (forаmina venаrum minimаrum), впадающих в правое предсердие самостоятельно; их количество может быть различным. По окружности отверс­тия венечного синуса гребенчатые мышцы отсутствуют.

 

Правый желудочек (ventriculus dexter) располагается справа и спереди от левого желудочка, по форме напоминает трехгран­ную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Слегка выпук­лую медиальную (левую) стенку правого желудочка образует межжелудочковая перегородка (septum interventriculаre), отде­ляющая правый желудочек от левого. Большая часть перегород­ки мышечная (pars musculаris), а меньшая, расположенная в самом верхнем отделе, ближе к предсердиям — перепон­чатая (pars membranаcea).

Нижняя стенка правого желудочка, прилежащая к сухо­жильному центру диафрагмы, уплощена, передняя стенка вы­пуклая кпереди. В верхней, наиболее широкой части желудоч­ка имеются два отверстия: сзади — правое предсердно-желудоч­ковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum), через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди — отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis), через которое кровь направляется в легочный ствол. Участок желудочка, из которого выходит легочный ствол, на­зывается артериальным конусом (conus arteriosus). Небольшой наджелудочковый гребень (crista supraventriculаris) отграничива­ет артериальный конус изнутри от остальной части правого желудочка.

Правое предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном (valva atrioventriculаris dextra, s.vаlva tricuspidalis; рис. 77). Кла­пан состоит из трех створок: передней, задней и перегоро­дочной. Основания створок прочно сращены с плотным соеди­нительнотканным кольцом, расположенным на границе пред­сердия и желудочка. Створки предсердно-желудочкового клапа­на представляют собой треугольной формы складки внутренней оболочки сердца (эндокарда), внутрь которых заходят фиброз­ные волокна из соединительнотканного кольца. Свободные края створок, по внешнему виду похожие на тонкие сухожиль­ные пластинки, обращены в полость желудочка. На передней полуокружности отверстия укреплена передняя створка клапана (cuspis anterior), на заднелатеральной — задняя створка (cuspis posterior) и, наконец, на медиальной полуок­ружности — наименьшая из них — медиальная перегоро­дочная створка (cuspis septаlis). При сокращении пред­сердий створки током крови прижимаются к стенкам и не пре­пятствуют ее прохождению в полость желудочка. При сокраще­нии желудочков свободные края створок смыкаются, но в пред­сердие не выворачиваются, так как со стороны желудочка их удерживают натягивающиеся плотные соединительнотканные тяжи — сухожильные хорды (chordae tendineae).

Внутренняя поверхность правого желудочка (за исключени­ем артериального конуса) неровная, здесь видны выступающие в просвет желудочка тяжи — мясистые трабекулы (trabeculae cаrneae) и конусовидные сосочковые мышцы (mm.papillаres). От вершины каждой из этих мышц — передней (наиболее крупной) и задней (mm.papillаres anterior et posterior) — начинается большинство (по 10—12) сухожильных хорд.

Рис. 77. Клапаны и фиброзные кольца сердца.


1 — правый фиброзный треугольник; 2 — левое фиброзное кольцо; 3 — зад­няя створка левого предсердно-желудочкового клапана; 4 — левое пред­сердно-желудочковое отверстие; 5 — передняя створка; 6 — левый фиброз­ный треугольник; 7 — отверстие аорты; 8 — задняя полулунная заслонка кла­пана аорты; 9 — левая полулунная заслонка клапана аорты; 10 — правая полулунная заслонка клапана аорты; 11 — отверстие легочного ствола; 12 — левая полулунная заслонка клапана легочного ствола; 13 — передняя полу­лунная заслонка клапана легочного ствола; 14 — правая полулунная заслонка клапана легочного ствола; 15 — узелки полулунных заслонок; 16 — миокард желудочка; 17 — фиброзные волокна, окружающие отверстия легочного ствола и аорты; 18 — предсердно-желудочковый пучок; 19 — правое пред­сердно-желудочковое отверстие; 20 — передняя створка правого предсерд- но-желудочкового клапана; 21 — перегородочная створка правого предсерд­но-желудочкового клапана; 22 — задняя створка правого предсердно-желу­дочкового клапана; 23 — правое фиброзное кольцо; 24 — перепончатая часть межжелудочковой перегородки.

 

Иногда часть хорд берет свое начало от мясистых трабекул межжелудоч­ковой перегородки (так называемых перегородочных сосочко­вых мышц). Прикрепляются эти хорды одновременно к свобод­ным краям двух соседних створок, а также к их поверхностям, обращенным в полость желудочка. Поэтому при закрытии пред- сердно-желудочкового клапана створки устанавливаются на одном уровне. Иногда хорды прикрепляются к поверхностям створок, обращенным в полость желудочка.

Непосредственно у начала легочного ствола, на его стенках, располагается клапан легочного ствола (valva trunci pulmonаlis), состоящий из трех расположенных по кругу полулунных заслонок: передней, левой и правой (vаlvulae semilunаres anterior, dextra et sinistra). Выпуклая (нижняя) поверхность за­слонок обращена в полость правого желудочка, а вогнутая (верхняя) и свободный край — в просвет легочного ствола. Се­редина свободного края каждой из этих заслонок утолщена за счет так называемого узелка полулунной заслонки (nodulus vаl­vulae semilunаris). Узелки способствуют более плотному смыка­нию полулунных заслонок при их закрытии. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман — луночка (синус) полулунной заслонки (lunula vаlvulae semilunаris). Во время сокращения мускулатуры желудочка полулунные заслонки (клапаны) при­жимаются током крови к стенке легочного ствола и не препят­ствуют прохождению крови из желудочка. При расслаблении мускулатуры, когда давление в полости желудочка падает, воз­вратный ток крови заполняет луночки (синусы) и раскрывает заслонки: края заслонок смыкаются и не пропускают кровь в полость правого желудочка.

 

Левое предсердие (аtrium sinistrum), которое имеет непра­вильную кубовидную форму, отграничено от правого предсер­дия гладкой межпредсердной перегородкой. Находящаяся на перегородке овальная ямка более четко выражена со стороны правого предсердия. У левого предсердия имеется 5 отверстий, четыре из них расположены вверху и сзади — это отверстия ле­гочных вен (ostia venаrum pulmonаlium), по два с каждой сторо­ны. Легочные вены не имеют клапанов. Пятое отверстие самое большое; это левое предсердно-желудочковое отверстие сообща­ет левое предсердие с одноименным желудочком. Передняя стенка левого предсердия имеет обращенное кпереди конусооб­разное расширение — левое ушко (auricula sinistra). Внутренняя стенка левого предсердия гладкая, так как гребенчатые мышцы располагаются лишь в ушке предсердия.

 

Левый желудочек (ventriculus sinister) конусовидный, с осно­ванием, обращенным кверху. В верхнем, наиболее широком, от­деле желудочка расположены два отверстия. Сзади и слева нахо­дится левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculаre sinistrum), a правее его — отверстие аорты (уstium aуrtae). В левом предсердно-желудочковом отверстии имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан; vаlva atrioventriculаris sinistra, s.vаlva mitrаlis). Этот клапан состо­ит из двух створок треугольной формы: передней створки (cuspis anterior), которая начинается на медиальной полуок­ружности отверстия (около межжелудочковой перегородки), и задней створки (cuspis posterior), меньшей, чем передняя, начинающейся от латеральнозадней полуокружности отверстия.

На внутренней поверхности левого желудочка (особенно в области верхушки сердца) много крупных мясистых трабекул и две сосочковые мышцы — передняя и задняя (mm.papillаres anterior et posterior). Эти мышцы расположены на соответствую­щих стенках желудочка. От верхушек мышц отходят толстые су­хожильные хорды, прикрепляющиеся к створкам предсердно-желудочкового клапана. Перед входом в отверстие аорты по­верхность желудочка гладкая. Клапан аорты (vаlva aortae), нахо­дящийся в самом ее начале, состоит из трех полулунных заслонок: задней (vаlvula semilunаris posterior), пра­вой (vаlvula semilunаris dextra) и левой (vаlvula semilunаris sinistra). Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется луночка (синус) полулунной заслонки (lunula vаlvulae semilunаris). Заслонки аорты также имеют узелки — узелки полулунных заслонок, расположенные на середине свободных краев, узелки заслонок аорты крупнее, чем у легочного ствола.

 

Строение стенок сердца. В стенке сердца выделяют 3 слоя: тон­кий внутренний слой — эндокард, толстый мышечный слой — миокард и тонкий наружный слой — эпикард, который является висцеральным листком серозной оболочки сердца — перикарда (околосердечная сумка).

Эндокард (endocаrdium) выстилает полость сердца изнутри, повторяя ее сложный рельеф, и покрывает сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Предсердно-желудочковые клапа­ны, клапан аорты и клапан легочного ствола, а также заслонки нижней полой вены и венечного синуса образованы дупликатурами эндокарда, внутри которых располагаются соединительно­тканные волокна.

Эндокард образован одним слоем плоских полигональных эндотелиоцитов, расположенных на тонкой базальной мембра­не. В цитоплазме эндотелиоцитов большое количество микро- пиноцитозных пузырьков. Эндотелиоциты соединены друг с другом межклеточными контактами, включая нексусы. На гра­нице с миокардом имеется тонкий слой рыхлой волокнистой соединительной ткани.

 

Средний слой стенки сердца — миокард (myocаrdium; рис. 78), образован сердечной поперечно-полоса­той мышечной тканью и состоит из сердечных миоцитов (кардиомиоцитов). Кардиомиоциты соединены между собой боль­шим количеством перемычек (вставочных дисков), с помощью которых они связаны в мышечные комплексы, образующие уз­копетлистую сеть. Эта мышечная сеть обеспечивает полное рит­мичное сокращение предсердий и желудочков. Толщина мио­карда наименьшая у предсердий, а наибольшая — у левого же­лудочка.

Мышечные пучки предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, как и ряд дру­гих соединительнотканных образований сердца, входят в состав его мягкого скелета.

Рис. 78. Миокард предсердий и желу­дочков, вид спереди (эпикард удален).

1 — миокард предсер­дий; 2 — левое ушко; 3 — миокард желудоч­ка; 4 — левый желудо­чек; 5 — передняя меж- желудочковая бороз­да; 6 — правый же­лудочек; 7 — легочный ствол; 8 — венечная борозда; 9 — правое предсердие; 10 — верх­няя полая вена; 11 — левое предсердие; 12 — левые легочные вены.

 

К скелету сердца относятся: соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца (аnnuli fibrosi dexter et sinister), которые окружают правое и левое предсердно- желудочковые отверстия. Эти кольца составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов (их проекция везде соответствует венечной борозде сердца). Правый и левый фиброзные треугольники (trigonum fibrosum dextrum et trigonum fibrosum sinistrum) представляют собой плотные пластинки, ко­торые справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате слияния левого фиброзного кольца с соединительнотканным кольцом отверстия аорты. Правый, наиболее плотный, фиброзный треугольник, который фактичес­ки связывает между собой левое и правое фиброзные кольца и соединительнотканное кольцо аорты, в свою очередь соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. В правом фиброзном треугольнике имеется небольшое отверстие, через которое проходят волокна предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца.

Миокард предсердий отделен фиброзными кольцами от мио­карда желудочков. Синхронность сокращений миокарда обеспе­чивает проводящая система сердца, единая для предсердий и желудочков. У предсердий миокард состоит из двух слоев: по­верхностного, общего для обоих предсердий, и глубокого, раз­дельного для каждого из них. В поверхностном слое мышечные пучки расположены поперечно, в глубоком слое — продольно. Круговые мышечные пучки петлеобразно охватывают устья вен, впадающих в предсердия, наподобие сжимателей. Продоль­но лежащие мышечные пучки берут начало от фиброзных колец и в виде вертикальных тяжей выпячиваются внутрь полостей ушек предсердий и образуют гребенчатые мышцы.

Миокард желудочков состоит из трех различных мышечных слоев: наружного (поверхностного), среднего и внутреннего (глубокого). Наружный слой представлен косо ориенти­рованными мышечными пучками, которые, начинаясь от фиброзных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют завиток сердца (vуrtex cуrdis). Затем они переходят во внутренний (глубокий) слой миокарда, пучки которого расположены продольно. За счет этого слоя образуются сосоч­ковые мышцы и мясистые трабекулы. Наружный и внутренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков. Распо­ложенный между ними средний слой, образованный круговыми (циркулярными) мышечными пучками, отдельный для каждого желудочка. Межжелудочковая перегородка образо­вана в большей своей части (ее мышечная часть) миокардом и покрывающим его эндокардом. Основу верхнего участка этой перегородки (ее перепончатой части) составляет пластинка фиброзной ткани.

Наружная оболочка сердца — эпикард (epicаrdium), приле­жащий к миокарду снаружи, является висцеральным листком серозного перикарда. Построен эпикард по типу серозных обо­лочек и состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой мезотелием. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. По этим сосудам эпикард перехо­дит в париетальную пластинку серозного перикарда.