АНГИНА (острый тонзиллит)

АНГИНА (острый тонзиллит) — острое общее инфекционное забо­левание с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалитель­ный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки и гортани — в язычной, гортанной, носоглоточной миндалинах. Тогда соответственно говорят о язычной, гортанной или ретроназальной ангине. Инфицирование может быть экзо- (чаще) или эндогенным (ауто­инфекция). Возможны два пути передачи возбудителей инфекции: воздушно­капельный и алиментарный. Эндогенное инфицирование происходит из полости рта или глотки (хроническое воспаление небных миндалин, ка­риозные зубы и др.). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и околоносовых пазух.

Этиология. Наиболее часто возбудителями инфекции являются стафилококк, стрептококк (особенно гемолитический), пневмококк. Есть сведения о возможности ангин вирусной этиологии. Предрасполагающие факторы: местное и общее охлаждение, снижение реактивности организма.

Ангиной чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста и взрослые до 35-40 лет, особенно в осенний и весенний периоды года.

Симптомы, течение. Боль при глотании, недомогание, повышение температуры тела. Нередки жалобы на боль в суставах, головную боль, периодический озноб. Длительность заболевания и местные изменения в нёб­ных миндалинах зависят от формы ангины. При рациональном лечении и соблюдении режима ангина в среднем длится 5-7 дней. Различают ката­ральную, фолликулярную и лакунарную форму ангины. По существу, это различные проявления одного и того же воспалительного процесса в нёбных миндалинах.

 

Ангина катаральная. Обычно начинается внезапно и сопровождается першением, нерезкой болью в горле, общим недомоганием, субфебрильной температурой. Изменения в крови нерезко выражены или отсутствуют. При осмотре глотки (фарингоскопия) отмечаются умеренная припухлость, гипе­ремия нёбных миндалин и прилегающих участков нёбных дужек; мягкое нёбо и задняя стенка глотки не изменены. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации. Катаральная ангина может быть начальной стадией другой формы ангины, а иногда проявлением той или иной инфекционной болезни.

 

Ангины лакунарная и фолликулярная характеризуются более вы­раженной клинической картиной. Головная боль, боль в горле, недомогание, общая слабость. Изменения в крови значительнее, чем при катаральной ангине. Нередко заболевание начинается ознобом, повышением температу­ры до 38-39 °С и выше, особенно у детей. Отмечается высокий лейкоцитоз — 20 • 109/л и более со сдвигом формулы крови влево и высокой СОЭ (40­50 мм/ч). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают выраженную гиперемию и при­пухлость нёбных миндалин и прилегающих участков мягкого нёба и нёбных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, про­свечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких желто-белых пу­зырьков. При лакунарной ангине также образуются желтовато-белые нале­ты, но они локализуются в устьях лакун. Эти налеты в дальнейшем могут сливаться друг с другом, покрывая всю или почти всю свободную поверх­ность миндалин, и легко снимаются шпателем. Деление ангин на фоллику­лярную и лакунарную условно, так как у одного и того же больного может быть одновременно как фолликулярная, так и лакунарная ангина.

 

Ангина флегмонозная. Острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Чаще является осложнением одной из описанных выше форм ангин и развивается через 1-2 дня после того, как закончилась ангина. Про­цесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глота­нии, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, тризмом жевательных мышц, повышением температуры тела до 38-39 °С, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отечность тканей мягкого нёба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии и книзу. Вследствие отечности мягкого неба осмотреть миндалину нередко не удается. Подвижность пораженной половины мяг­кого нёба значительно ограничена, что может привести к вытеканию жидкой пищи из носа. Если в первые 2 дня не начато энергичное лечение флегмонозной ангины, то на 5-6-й день может образоваться ограниченный гнойник в околоминдаликовой клетчатке — перитонзиллярный (паратонзиллярный) абсцесс. При высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше, чем обычно (на 3—4-й день от начала заболевания).

При сформировавшемся перитонзиллярном абсцессе можно видеть ис­тонченный участок слизистой оболочки бело-желтого цвета — просвечиваю­щий абсцесс. После самостоятельного или хирургического вскрытия абс­цесса наступает быстрое обратное развитие заболевания. В последние годы наблюдаются затянувшиеся до 1-2 мес формы флегмонозной ангины с пе­риодическим абсцедированием, что связано с нерациональным применением антибиотиков.

Воспалительные изменения в лимфаденоидном глоточном кольце не всегда свидетельствуют об ангине. Дифференциальный диагноз следует проводить со скарлатиной, дифтерией, корью, гриппом (см. Инфекционные болезни), острым катаром верхних дыхательных путей, в том числе острым фарингитом, с острыми заболеваниями крови — инфекционным мононуклеозом и др. (см. Болезни системы крови). Помимо клинических проявлений ангины большое значение имеет и характер местных изменений, обнаружи­ваемых при осмотре глотки и гортани (фаринго- и ларингоскопия, задняя риноскопия). Большую роль играют данные лабораторных методов исследо­вания (исследование налетов миндалин в целях обнаружения возбудителя дифтерии, общий анализ крови).

В клинической практике часто приходится дифференцировать лакунар­ную ангину с локализованной дифтерией зева. Ангина при дифтерии яв­ляется наиболее опасной в эпидемиологическом отношении и из-за возмож­ных осложнений. Подозрение на дифтерию должно возникнуть уже при об­щем осмотре больного. Ангина при дифтерии вызывает выраженную интоксикацию: больной вял, бледен, адинамичен, но вместе с тем температур­ная реакция может быть слабо выражена (в пределах субфебрильной). При пальпации шейных лимфатических узлов отмечается их увеличение, а также выраженный отек клетчатки шеи.

Фарингоскопически при лакунарной ангине обнаруживают налеты желтовато-белого цвета, локализующиеся в пределах миндалин, при дифте­рии они выходят за пределы миндалин и имеют грязно-серую окраску. При лакунарной ангине налет снимается легко, поверхность миндалины под налетом не изменена; при дифтерии налеты снимаются с трудом, при снятии налета обнаруживается эрозированный участок слизистой оболочки. При лакунарной ангине — всегда двусторонняя симптоматика; при дифтерии — часто локализация изменений может быть односторонней (особенно при легкой и средней формах течения). При подозрении на дифтерию срочно следует взять мазок с налетов миндалин для бактериологического исследо­вания на присутствие патогенных коринебактерий дифтерии. Больного необ­ходимо срочно госпитализировать в боксированное отделение инфекцион­ной больницы.

Диагностика перитонзиллярного абсцесса не представляет затруд­нений. Типичная клиническая картина, развившаяся после, казалось бы, за­кончившейся ангины, односторонняя гиперемия и резкая припухлость тка­ней мягкого нёба, выпячивание миндалины к срединной линии, значительное повышение температуры тела указывают на воспаление околоминдаликовой клетчатки.

Осложнения. Из местных осложнений, кроме описанной выше флег­монозной ангины, наиболее часто встречаются острый средний отит, острый ларингит, отек гортани, парафарингеальный абсцесс, острый шейный лимфа­денит, флегмона шеи.

Лечение. В первые дни заболевания до нормализации температуры на­значают постельный режим. Пища должна быть богатой витаминами, исклю­чается прием острой, горячей и холодной пищи. Полезно обильное питье: свежеприготовленные фруктовые соки, чай с лимоном, молоко, щелочная минеральная вода. Необходимо следить за функцией кишечника. Медика­ментозные средства следует применять строго индивидуально в зависимости от характера ангины, состояния других органов и систем. При легком тече­нии ангины без выраженной интоксикации назначают по показаниям суль­фаниламидные препараты внутрь, взрослым по 1 г 4 раза в день. В тяжелых случаях, при значительной интоксикации, назначают антибиотики. Чаще при­меняют пенициллин в/м по 200 000 ЕД 4-6 раз в сутки. Если больной не переносит пенициллин, назначают эритромицин по 200 000 ЕД внутрь во время еды 4 раза в день в течение 10 дней, или олететрин по 250 000 ЕД внутрь 4 раза в день в течение 10 дней, или тетрациклин внутрь по 250 000 ЕД 4 раза в день в течение 10 дней. Больным ревматизмом и лицам с патологиче­скими изменениями в почках для предупреждения обострения заболевания назначают антибиотики независимо от формы ангины. Внутрь назначают также ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4 раза в день.

Для полоскания используют теплые растворы перманганата калия, бор­ной кислоты, фурацилина, гидрокарбоната и хлорида натрия, антибиотиков, а также отвары шалфея, ромашки (1 ст. л. на стакан воды). Детям, не умею­щим полоскать горло, часто дают (через каждые 0,5-1 ч) пить негорячий чай с лимоном или фруктовые соки. Смазывание глотки противопоказано, так как может способствовать обострению ангины. При регионарном лимфаде­ните назначают согревающие компрессы на ночь (1/з спирта и 2/3 воды) и теплую повязку на шею днем, паровые ингаляции. При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ. В про­цессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, повторно проводить анализы мочи и крови, что позволит своевре­менно начать лечение осложнений. При флегмонозной ангине, если процесс прогрессирует и образовался перитонзиллярный абсцесс, показано его вскрытие. Иногда вместо вскрытия абсцесса производят операцию — абсцессотонзиллэктомию (удаление миндалин, во время которого опорожняется гнойник).

Профилактика. Больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать ее и производить влажную уборку. Выделяют специаль­ную посуду, которую после каждого употребления кипятят или ошпаривают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больного с окружа­ющими, особенно с детьми, которые наиболее восприимчивы к ангине. Для предупреждения ангины важна своевременная санация местных очагов инфекции (кариозные зубы, хронически воспаленные небные миндалины, гнойные поражения околоносовых пазух и др.), устранение причин, затруд­няющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды). Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей — пыль, дым (в том числе и та­бачный), чрезмерно сухой воздух, алкоголь и др.