АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ — аденомиоматоз парауретральных желез предстательной железы у мужчин старше 50 лет, вызывающий обструкцию выходного отдела мочевого пузыря. Важную роль в происхождении заболевания играет инволюция гормонального обмена в пожилом возрасте. Разросшиеся периуретральные железы препят­ствуют опорожнению мочевого пузыря, в результате развивается гипертро­фия мышечной оболочки мочевого пузыря с образованием трабекул и ди­вертикулов. При декомпенсации в мочевом пузыре появляется остаточная моча, а повышение внутрипузырного давления приводит к пузырно­мочеточниковому рефлюксу. Застой мочи, образование дивертикулов и тра­бекул способствуют инфицированию мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре.

Симптомы, течение. Заболевание чаще возникает после 50 лет, с возрастом частота заболевания возрастает — более 50% больных старше 60-ти лет. В клинической картине превалируют дизурические явления: задержка начала мочеиспускания, ослабление струи мочи, поллакиурия, обусловленная наличием остаточной мочи и ее инфицирование. При зна­чительном увеличении остаточной мочи появляются боль над лобком и по­зывы на мочеиспускание, затем боль в поясничной области (пузырно­мочеточниковый рефлюкс); при почечной недостаточности возможно воз­никновение желудочно-кишечных расстройств.

Стадии заболевания.

Стадия I — преклиническая — чаще наблюдается в возрасте 50-60 лет на фоне перенесенных инфекций моче­половой системы. Возникают незначительные нарушения акта мочеиспуска­ния, неприятные ощущения в промежности, внизу живота, заднем отделе мочеиспускательного канала. Начальным симптомом может быть преждев­ременное семяизвержение, гипоспермия. Однако мочевой пузырь опорожняется полностью в результате компенсаторной гипертрофии детрузора. В разные сроки от начала заболевания расстройства мочеиспускания усугубляются, тонус детрузора снижается и больной уже не в состоянии полностью опо­рожнить мочевой пузырь даже при натуживании. Заболевание переходит во II  стадию.

Стадия II — дизурии — учащенное мочеиспускание вначале ночью, а затем и днем. Типично появление симптома повелительного мочеиспуска­ния, которое в отличие от цистита не сопровождается болезненностью и помутнением мочи, но интенсивность его бывает очень велика. Повелитель­ный позыв ведет к неудержанию мочи. Периодически дизурические явления могут исчезать на неопределенное время. Присоединяющаяся инфекция усиливает дизурию. Появляется затрудненное мочеиспускание вначале после сна, продолжительного сидения, переполнения мочевого пузыря. Слабеет струя мочи, особенно в начале акта мочеиспускания (тонкая струя падает отвесно вниз), усиливается ночная поллакиурия и полиурия. Общее состояние больного в этой стадии вполне удовлетворительное. При зна­чительной поллакиурии по ночам больные становятся нервными и раз­дражительными,

Стадия III — неполной хронической задержки мочи — характеризуется наличием остаточной мочи, количество которой постепенно нарастает. Тонус детрузора падает, стенка пузыря постепенно истончается, появляются многочисленные мелкие ложные дивертикулы. Недостаточное опорожнение мочевого пузыря приводит к расширению мочеточников и почечной лоханки, почечная паренхима атрофируется, функции почек нарушаются. Вначале утрачивается их концентрационная функция, а затем — способность разведения. Течение заболевания постепенное, больной свыкается со своим состоянием, не замечая увеличивающегося количества остаточной мочи. Это объясняется также снижением чувствительности стенки мочевого пузыря. Постепенно пузырь растягивается, он может содержать до 2 л мочи. Давле­ние скопившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям.

Стадия IV — период «парадоксальной ишурии» — «задержание с не­держанием». В этом периоде выражена почечная недостаточность с яв­лениями интоксикации: жажда, похудание, иктеричность склер, диспепси­ческие явления, сердечно-сосудистые нарушения. При пальпации и пер­куссии живота в надлобковой области определяют увеличение размеров мочевого пузыря. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружи­вают гладкую эластичную, увеличенную предстательную железу, которая равномерно уплотнена (узлы в предстательной железе подозрительны на рак!).

Размеры аденомы не всегда соответствуют стадии заболевания. При большой аденоме расстройства мочеиспускания могут быть незначительны­ми и, наоборот, при небольшом увеличении может наблюдаться полная задержка мочи. При катетеризации мочевого пузыря обнаруживают оста­точную мочу. Уточняют характер нарушения функции почек с помощью исследований мочи (пиурия), биохимических исследований крови (оста­точный азот, креатинин, мочевина). Экскреторную урографию в амбулатор­ных условиях можно проводить больным с относительной плотностью мочи 1012-1015 и нормальным остаточным азотом крови. При этом можно определить функциональное состояние почек и верхних мочевых путей. Цистография с введением контраста и 150-200 мл кислорода (лакунарная цистография) позволяет определить эндовезикальный рост аденомы пред­стательной железы, наличие камней в пузыре. УЗИ предстательной железы возможно при использовании специального ректального датчика — определяют размеры железы, наличие уплотнений в ней. УЗИ мочевого пузыря помогает в выявлении остаточной мочи. В диагностике нарушений мочеиспускания эффективна урофлоуметрия. При дифференциальной диаг­ностике следует иметь в виду, что причиной затруднения или задержки мочеиспускания могут быть также стриктура уретры, камни и опухоль, а также склероз шейки мочевого иузыря, поражение ЦНС, простатит, рак простаты.

Существенное значение в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы придается определению в сыворотке крови уровня простатспецифического антигена (ПСА; PSA) — гликопротеина, вырабатываемого секреторным эпителием простаты. Чувствительность и специфичность теста оценивают в пределах 55-96% (т.е. возможны как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты; повышение уровня ПСА отмечается, в частности, при простатите и после эякуляции в течение 48 ч).

Осложнения: острая задержка мочи может возникнуть в I—II ста­диях заболевания, цистит, пиелонефрит, эпидидимит.

Лечение. Консервативная терапия включает гигиенический режим, диету, медикаментозное лечение. Больные должны избегать охлаждений, особенно ног, длительного сидения, следить за деятельностью кишечника. Из рациона питания следует исключить перец, горчицу, копчености, консервы, алкогольные напитки. Последний прием пищи или жидкости должен быть не менее чем за 2-3 ч до сна.

Гормональное лечение — паллиативный метод, не оправдавший возлага­емых на него надежд. Андрогенотерапию применяют лишь в начальных стадиях болезни, когда оперативное лечение еще не показано. После 65­70 лет эстрогенотерапия может быть более эффективна, обеспечивая вре­менное улучшение. Однако большие дозы эстрогенов вызывают феминиза­цию и могут обострить сердечно-сосудистые расстройства. У некоторых больных мочеиспускание улучшается под действием альфа-адреноблокато- ров. Сейчас проводятся клинические испытания ингибитора 5-альфа-редук- тазы финастерида, с помощью которого можно уменьшать размеры предста­тельной железы, облегчая таким образом мочеиспускание.

Радикальным является только хирургическое лечение. Безусловные показания к операции — II стадия заболевания: появление остаточной мочи, упорная инфекция мочевых путей, рецидивы острой задержки мочи, гематурия, камни мочевого пузыря, резкое учащение ночного мочеиспуска­ния. Ослабленным больным с плохой функцией почек показана двухмомен- тная чреспузырная аденомэктомия: первый этап — наложение надлобково­го свища до улучшения почечной функции; второй этап — чреспузырная эну-клеация аденомы. Одномоментная чреспузырная аденом-эктомия отли­чается простотой подхода и относительно низкой летальностью (2%). При выраженной сопутствующей патологии возможно проведение менее травма­тичной трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы.

Прогноз при своевременном лечении и отсутствии тяжелых сопут­ствующих заболеваний благоприятный.