АНТИДЕПРЕССАНТЫ

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Существует несколько групп лекарственных средств, применяемых при депрессии, наиболее широко среди них используют трициклические анти­депрессанты — амитриптилин (триптизол), имипрамин (имизин, мелипрамин), дезипрамин, нортриптилин, доксепин и др. Избирательное токсическое действие трициклических антидепрессантов — психотропное, нейротоксическое (антихолинергическое, антигистаминное), кардиотоксическое. Антихо- линергическое (атропиноподобное) действие характерно также для четырех­циклических соединений (мапротилин и др.) и для некоторых антидепрес­сантов атипичной структуры (цефедрин и др.). В настоящее время широко используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, не обла­дающие атропиноподобным действием, — флюоксетин (прозак), флюоксамин (пароксетин) и др.

Отравления антидепрессантами чаще всего возникают случайно (вслед­ствие передозировки препаратов, назначенных врачом), в целях самоубий­ства, а также в виде неотложных состояний, возникающих в процессе длительного лечения препаратами. Эталонным препаратом среди трицикли­ческих антидепрессантов является амитриптилин, его токсическая доза для взрослых составляет 500 мг.

Симптомы, течение. Клиническая картина отравления антидепрес­сантами зависит от степени его тяжести. При отравлении легкой степени больные жалуются на вялость, усталость, сонливость днем и бессонницу, возбуждение ночью, сухость во рту, головную боль, головокружение, тошноту, нарушение ближнего видения, дрожь в теле, парестезии, сердцебиение и кар­диалгии, боль в конечностях. При осмотре выявляют легкую оглушен­ность. Зрачки расширены, аккомодация нарушена. Характерное проявление отравления антидепрессантами — сочетание сухости слизистых и потли­вости, влажности кожи. Координация и моторика движений нарушены. Характерны повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, мио- фибрилляции, легкий тремор конечностей. Возникает задержка мочеиспуска­ния и дефекации. Артериальное давление меняется разнонаправленно в зависимости от препарата, однако в большинстве случаев выявляют артериальную гипотензию. Регистрируют тахикардию, иногда — нарушения сердечного ритма, изменения формы зубца Т на ЭКГ. Возможны аллерги­ческие реакции (отек Квинке, кожные высыпания).

Отравление средней степени тяжести характеризуется помрачением сознания в виде делириозно-аментивного состояния, при отсутствии лечения продолжающегося 3-4 сут. Двигательное возбуждение ограничивается преде­лами постели, речевое возбуждение малозаметно — больные произносят отдельные слова или набор слов. Глубина расстройств сознания затрагивает ориентировку больного во времени, месте и собственной личности. Восстанов­ление сознания происходит медленно. Возможны гипнагогический (перед засыпанием или в момент пробуждения) и развернутый делирий, сумереч­ные состояния сознания и судорожные припадки, психосенсорные расстрой­ства (в виде нарушений «схемы тела»), оптико-вестибулярные расстройства, акатизия (двигательное беспокойство, неусидчивость). Делирий развивается в вечернее и ночное время, при этом слуховые обманы восприятия преобла­дают над зрительными. Резкого психомоторного возбуждения не возникает, поскольку галлюцинации не носят устрашающего характера. Вегетативные, соматические и неврологические нарушения те же, что и при отравлении легкой степени, но более выражены. На ЭКГ выявляют отчетливую инверсию или двухфазность зубца Т, частые экстрасистолы. Часто развивается гипер­термия.

Тяжелое отравление возникает при приеме около 0,5 г (летальное при приеме 1,5 г — до 60 таблеток) имипрамина или амитриптилина. Оно характеризуется развитием комы и проявлениями кардиотоксического дей­ствия антидепрессантов. Зрачки расширяются, реакция их на свет становится вялой, возникают анизокория и нистагм, роговичные рефлексы снижаются. Нарушаются ритм и глубина дыхания, появляется цианоз. Возникают выра­женная тахикардия, политопная экстрасистолия, нарушения атриовентрику­лярной, внутрижелудочковой проводимости и сердечного ритма, вплоть до фибрилляции желудочков и остановки сердца. Артериальное давление снижается, возможно развитие коллапса. Развиваются судороги, гипертермия. В случае благоприятного исхода кома переходит в длительный сон.

Смертельные отравления развиваются при приеме более 1 г трицик- лических антидепрессантов (например, амитриптилина или имипрамина). Смерть наступает в результате недостаточности кровообращения или ды­хания.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных: признаков поражения ЦНС (психомоторное возбуждение или угнетение сознания, судороги, гипертермия и др.), проявлений антихолинергического действия препаратов (сухость слизистых и потливость кожи, мидриаз, тахикардия, ослабление перистальтики кишечника, задержка мочеиспуска­ния). Кардиотоксическое действие антидепрессантов на ЭКГ проявля­ется синусовой тахикардией, увеличением интервала QT и расширением комплекса QRS более 100 мс, нарушением внутрижелудочковой и, в тяже­лых случаях, атриовентрикулярной проводимости; возможно развитие аритмий, в том числе фатальных (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков). Дифференциальный диагноз проводят с отравлением нейро­лептиками, антигистаминными и иными препаратами с атропиноподоб­ным действием.

Лечение. На догоспитальном этапе больному промывают желудок (в случае развития комы — после предварительной интубации трахеи) водой с добавлением поваренной соли или изотоническим раствором натрия хлорида, вводят активированный угль (до и после промывания желудка), дают солевое слабительное, делают очистительную клизму, начинают форсированный диурез. Инфузионная терапия включает в/в капельное введение 300-400 мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната (антидот хинидиноподобного действия), при его отсутствии — 500 мл полиионного раствора («Трисоль», «Дисоль», «Хлосоль»). При артериальной гипертензии и возбуждении применяют 4-8 мл 0,5%-ного раствора галантамина (или нивалина) в/в или 1-2 мл 0,1%-ного раствора аминостигмина в/м либо п/к. Повторное, а тем более многократное назначение этих препаратов связано с риском развития судорог. При возникновении психотических состояний и судорог в/в вводят 10-20 мг диазепама (2-4 мл 0,5%-ного раствора в 10-20 мл 40%-ного раствора глюкозы), при необходимости введение повторяют до получения эффекта. При длительно сохраняющихся проявлениях делирия используют нейролептики, применение производных бутирофенона (например, галоперидола) предпочтительнее, чем производных фенотиазина. При выраженной тахикардии (обычно в условиях стационара) в/в струйно дробно вводят 1-2 мл 0,1%-ного раствора пропраналола. Желудочковые аритмии купируют лидокаином — 50-100 мг в/в капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 400 мг (4 мл 10%-ного раствора) в/м. Применение хинидина и других антиаритмических средств этого класса (новокаинамида, ритмилена), а также сердечных гликозидов противопоказано. Эти препараты (и в меньшей степени лидокаин) могут вызвать резкое падение АД и сердечной деятельности. При развитии кардиотоксического действия в/м вводят 10 мл 5% раствора унитиола, 200 мг токоферола, 60 мг преднизолона. Угнетение дыхания требует перевода больного на искусственную вентиляцию легких. При задержке мочеиспус­кания или дефекации применяют прозерин (1-2 мл 0,05%-ного раствора п/к). При нетяжелых аллергических реакциях используют супрастин или тавегил (димедрол может усиливать психотические проявления отравления).

В стационаре проводят ЭКГ-мониторирование; в тяжелых случаях па­циента переводят на ИВЛ; осуществляют гемо- или перитонеальный диализ, гемосорбцию, которые, однако, не всегда эффективны.

Прогноз при развитии коматозного состояния может быть неблаго­приятным, особенно в случае отравления трициклическими антидепрессан­тами в сочетании с ингибиторами моноаминооксидазы или L-тироксином (тиреоидином).