АЛКОГОЛИЗМ

АЛКОГОЛИЗМ — хроническое заболевание, обусловленное система­тическим злоупотреблением спиртными напитками; проявляется постоянной или периодической потребностью в опьянении, расстройством психической деятельности, соматическими и неврологическими нарушениями, снижением работоспособности, утратой социальных связей, деградацией личности.

Симптомы, течение. Характеризуется четырьмя синдромами, после­довательное развитие которых определяет стадии болезни. Синдром изме­ненной реактивности: изменение переносимости спиртных напитков, исчезно­вение защитных реакций при передозировке алкоголя, способность к систе­матическому употреблению спиртного и извращение его действия, амнезия на период опьянения. Синдром психической зависимости: влечение к опьяне­нию — так называемое психическое обсессивное (навязчивое), психический дискомфорт в трезвом состоянии и улучшение психических функций в со­стоянии опьянения. Синдром физической зависимости: физическая (неудер­жимая) потребность в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявления абстиненции, улучшение физических функций в со­стоянии опьянения. Синдром последствий хронической интоксикации в пси­хической, неврологической, соматической сферах и в социальной деятельно­сти. Психические последствия: астения, психопатизация, снижение личности (огрубение, утрата интересов, нравственных ценностей), аффективные рас­стройства (колебания настроения, депрессии, дисфории) с агрессивностью и суицидальными тенденциями, в далеко зашедших случаях — деменция (слабоумие); характерное проявление — так называемый алкогольный юмор (плоский, грубый, бестактный); могут возникать психотические состоя­ния — острые (делириозный, галлюцинаторно-параноидный синдромы) и хронические (галлюциноз, бред ревности, корсаковский психоз). Невроло­гические последствия: острые мозговые (так называемые дисциркуляторно- токсические синдромы) — эпилептиформный, Гайе —Вернике, мозжечко­вый, стриопаллидарной недостаточности; периферические невриты, атрофия зрительного, слухового нервов (особенно при употреблении суррогатов алкоголя). Соматические последствия: поражение сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудка, печени и поджелудочной железы, почек, поли-гландулярная недостаточность эндокринной системы, иммунное истощение.

Высока заболеваемость и смертность. Характерны: травматизм (нередко с отставленным обращением за помощью в целях сокрытия опьянения) и снижение трудоспособности (вследствие беспечности, нарушения дисцип­лины, отсутствия желания работать, потери навыков, бестолковости, суетливо­сти). Время появления абстинентного синдрома зависит не только от стадии болезни, давности и степени злоупотребления алкоголем, но и от конституци­ональной ранимости отдельных систем организма; социальные последствия зависят от условий труда и быта.

Продром. На фоне бытового пьянства уменьшаются токсические призна­ки опьянения (в том числе и наутро — головная боль, разбитость, отсутствие аппетита, расслабленность); снижается седативное действие алкоголя; и в опьянении, и в трезвом состоянии поднимаются жизненный тонус, двигательная активность, настроение; не нарушаются аппетит, сон, половая сфера. Прием алкогольных напитков в светлое время суток не вызывает дискомфорта; сохраняются чувство насыщения в опьянении, рвота при передозировке, но наутро после передозировки исчезает отвращение при воспоминании о спиртном. Подъем жизненного тонуса может сменять­ся длительными периодами раздражительности, конфликтности (которые купируются очередным приемом алкоголя).

Первая стадия (длительность от 1 года до 4-5 лет). Синдром изме­ненной реактивности: возрастание в 4-5 раз переносимости спиртного, способность ежедневного приема высоких доз, исчезновение рвоты при передозировке, выраженный активирующий эффект спиртного при сохра­ненном седативном действии, забывание отдельных эпизодов периода опьянения (палимпсесты). Синдром психической зависимости: постоянные мысли о спиртном, подъем настроения в предвкушении выпивки, чувство неудовлетворенности в трезвом состоянии. Влечение еще поддается конт­ролю. В умеренной степени опьянения психические функции ускоряются, но некоторые из них — с утратой качества (например, поверхностность, отвлекаемость при расширенном объеме внимания). Синдром физической зависимости отсутствует, синдром последствий интоксикации может ограни­чиваться астеническими проявлениями, временными соматоневрологически- ми дисфункциями с неспецифической симптоматикой.

Вторая стадия (длительность 5-15 лет). Синдром измененной реактив­ности: максимальная переносимость спиртного; пьянство ежедневное, пере­рывы объясняются внешними обстоятельствами (отсутствие денег, конф­ликт) и создают впечатление периодичности — так называемые псевдозапои. Седативный эффект алкоголя исчезает, наблюдается только активирующий. Палимпсесты сменяются полной амнезией конца опьянения при внешней упорядоченности поведения в отличие от амнезии у неалкоголика, возника­ющей при сопорозном опьянении с обездвиженностью; вначале амнезия воз­никает при приеме высоких доз. Синдром психической зависимости: психи­ческое благополучие зависит от постоянства интоксикации; в трезвом состо­янии — дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе; влечение, занимавшее мысли, определявшее умонастроение и чувства, теперь оттеняется интенсивной физической зависимостью. Синдром физиче­ской зависимости: неудержимое влечение к алкоголю, диктующее поведение, искажающее представления о нравственных ценностях, взаимоотношениях.

В трезвом состоянии больной расслаблен, подавлен, раздражителен, неработоспособен. Прием спиртного восстанавливает физические функции, но утрата контроля обычно ведет к чрезмерному опьянению. Резкий обрыв пьянства вызывает абстинентный синдром в форме симпатико-тонического перевозбуждения в психической и соматоневрологической сферах: экзо­фтальм, мидриаз, гиперемия верхней части туловища, пастозность, крупный горячий пот, тремор пальцев, кистей рук, языка, век, серо-коричневый густой налет на языке, тошнота, рвота, послабление кишечника, задержка мочи, отсутствие аппетита, бессонница, головокружение и головная боль, боль в области сердца, печени. Нарастание тревоги, ночное беспокойство, судорож­ный припадок могут быть предвестниками острого психоза.

Синдром последствий интоксикации в психической сфере представлен снижением уровня личности, потерей творческих возможностей, ослаблением интеллекта, психопатизацией, аффективными расстройствами. Бредовые идеи ревности, высказываемые вначале только в состоянии опьянения, в дальней­шем могут перейти в стойкий бред, крайне опасный для больного и его близких. При обследовании отмечаются невриты, скотомы, сужение полей зрения, снижение слуха на определенные частоты, атактические расстройства, нистагм, нарушение точности и координации движений, возможны мозговые острые синдромы; при соматическом исследовании — поражение сердечно­сосудистой системы, печени и др. Любое интеркуррентное заболевание, травма, оперативное вмешательство могут осложниться острым алкогольным психозом (делириозный синдром). Высокая переносимость алкоголя создает перекрестную толерантность к некоторым средствам для наркоза.

Третья стадия (длительность 5-10 лет). Синдром измененной реактив­ности: снижение переносимости спиртного. Многодневное пьянство заканчи­вается психофизическим истощением (истинные запои) с последующим воз­держанием от нескольких дней до нескольких месяцев, возможно сохране­ние систематического (ежедневного) пьянства, глубокое опьянение достигается малыми дозами. Активирующее действие алкоголя снижается, он лишь уме-ренно выравнивает тонус, практически каждое опьянение заканчивается амнезией. Синдром психической зависимости: выраженность симптоматики незначительна ввиду наступивших к этому времени грубых психических изменений. Синдром физической зависимости: неудержимое влечение к алкоголю определяет жизнь больного; отсутствие количествен­ного контроля в сочетании с упавшей его переносимостью нередко приво­дит к смертельной передозировке. Интенсивное влечение проявляется и утратой ситуационного контроля (нет критики по отношению к месту, обстоятельствам, компании собутыльников), чему способствует наступив­шая утрата интеллектуальных возможностей.

Абстинентный синдром представлен в основном вегетативными рас­стройствами: вялость, заторможенность, падение сердечно-сосудистого тонуса, бледность, цианоз, холодный пот, запавшие глаза, заострившиеся черты лица, мышечная гипотония, атактические нарушения (вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться). Синдром последствий интоксикации: не только функциональные, но и органические поражения жизненно важных систем, в генезе которых, помимо собственно токсического воздействия, играют роль обменно-трофические расстройства, энзимопатии, нейромедиа- торная дизрегуляция и пр. Наблюдаются опустошение психики, утрата эмоциональной гаммы, примитивные аффекты (жестокость, злоба), проявле­ние которых смягчается лишь падением возбудимости и волевым обеднени­ем. Колебания эмоционального фона чаще выглядят как дисфории, а не как депрессии. Деменция нередко представлена псевдопаралитическими про­явлениями. Возможны хронический галлюциноз, алкогольная парафрения и бред ревности. Больной не способен к организованной продуктивной деятельности, нуждается в понуждении и контроле. При неврологическом исследовании — энцефалопатии и полиневриты; до 20% старых пьяниц страдают эпилептическим синдромом, иногда развивается острый синдром Гайе — Вернике, опасный для жизни. С помощью соматического обследова­ния обнаруживается патология всех систем и органов; характерно сочетание кардиомиопатии и поражения печени.

Диагноз. Больные выглядят старше своих лет, волосы взлохмаченные, тусклые. Лицо вначале равномерного розоватого цвета (что в сочетании с пастозностью производит впечатление «распаренности»), с годами стано­вится гиперемированным. При воздержании гиперемия постепенно исчезает, и на фоне бледности проступают телеангиэктазии на крыльях носа, щеках, шее, верхней части груди. Тургор кожи утрачен. Тонус мышц восстанавлива­ется при приеме спиртного. Расслабленность круговой мышцы рта придает особый облик мимической слабости, волевой распущенности. Часто отмеча­ются небрежность в одежде, нечистоплотность.

Характерно поведение алкоголика в стационаре: беззаботность, легко­мыслие, отсутствие адекватной реакции на свое состояние и чувства дистан­ции в общении с персоналом, другими пациентами, нарушение режима, в том числе употребление спиртных напитков; визиты нетрезвых посетителей.

Не только частые обращения больного к врачу (при алкоголизме до 10-12 обращений в год), но и особенности его поведения и личности должны помочь участковому врачу заподозрить алкоголизм и направить больного на консультацию к наркологу. Наличие в семье психосоматических расстройств, невротизация и даже психопатизация непьющего супруга с большой час­тотой встречаются в семьях алкоголиков. Показательна патология у детей, что замечают внимательные педиатры. У женщин-алкоголичек, продолжающих употребление спиртных напитков во время беременности, рождается так называемый алкогольный плод (алкогольный синдром плода) с гру­быми морфологическими нарушениями: неправильные размеры головы и соотношения головы, тела, конечностей, лицевой и мозговой частей черепа; шарообразные или глубоко посаженные глаза, широкая переносица, утопленное основание носа, недоразвитие челюстных костей, укорочение трубчатых костей и т.д.

Дети злоупотребляющих алкоголем родителей часто страдают врожден­ной малой мозговой недостаточностью (избыточная подвижность, отсутствие сосредоточенности, стремление к разрушению, агрессивность), у них замедля­ется или оказывается неудовлетворительным моторное, психическое развитие, овладение практическими навыками. Во всех случаях при пьянстве родителей дети растут в психотравмирующей ситуации, у них обнаружива­ются признаки невротизации (логоневроз, энурез, ночные страхи), расстрой­ства поведения (упрямство, агрессивность, побеги из дома) и эмоций (тревога, депрессия, суицидальные попытки); психическое развитие их нарушено, обязательны трудности обучения и контактов со сверстниками.

Лечение проводится в наркологических диспансерах и больницах, в специализированных отделениях и палатах психиатрических больниц врачами-наркологами или психиатрами. Терапия алкоголизма включает несколько этапов. Первый — купирование запоя или абстинентного состояния. При лечении тяжелой алкогольной абстиненции всегда следует помнить о возможности развития алкогольного психоза, особенно если речь идет о соматически ослабленном больном или стало известно, что накануне он перенес судорожный припадок. В целях дезинтоксикации (эти больные обычно ищут помощи и проводить их медикаментозное лечение в этом отношении легче) в любом стационаре больному ставят очистительную клизму, дают выпить какой-нибудь адсорбент (активированный уголь, полифепан) и устанавливают капельницу со следующим раствором:

1)   вариант с повышенным АД: изотонический раствор натрия хлорида — 500,0 (или гемодеза 400,0) глюкоза 5%-ная — 500,0 витамин В6 5%-ный — 2,0 витамин С 5%-ный — 2,0 реланиум 0,5%-ный — 2,0-4,0 (в зависимости от степени беспокойства) тиосульфат натрия 20%-ный — 15,0 панангин — 5,0 спазмолитики (по 2 мл 2% раствора но-шпы и 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида).

2)    вариант с пониженным АД: изотонический раствор натрия хлорида — 500,0 (или гемодеза 400,0) глюкоза 5%-ная — 500,0 витамин В1 6%-ный — 2,0 панангин 5,0 витамин С 5%-ный — 2,0 реланиум 0,5%-ный — 2,0-4,0 (в зависимости от степени беспокойства) тиосульфат натрия 20%-ный — 15,0 кордиамин — 2,0

Вводят капельно в подогретом до 37 °С виде до 1-2 раз в сутки. При наличии сердечно-сосудистой недостаточности (отеки, одышка), артериаль­ной гипертензии в/м вводят от 40 до 80 мг лазикса (фуросемид), коргликон (0,06%-ный — 1,0).

Для нормализации сна внутрь применяют феназепам до 2 мг (или нитразепам, радедорм, реладорм — до 15-20 мг), к которому в случае стойкой бессонницы добавляют 12,5 мг тизерцина. При необходимости усилить действие снотворных препаратов и для профилактики развития возможного судорожного синдрома также внутрь назначают клоназепам (антелепсин) до 2 мг или фенобарбитал — до 0,05-0,1. В случаях с предшествующей длительной бессонницей вводят 2,0-4,0 0,5%-ного раствора реланиума в/м. При выраженной сопутствующей депрессии — амитриптилин (триптизол) в/м до 40 мг (2,0-4,0).

Патологическое влечение к алкоголю обычно полностью не устраняет­ся, а лишь подавляется, поэтому некорректно говорить о выздоровлении. Лечение собственно алкоголизма носит профилактический, противорецидивный характер и заключается в применении различных средств как медика­ментозного (лидевин, эспераль, тетурам, метадоксил и др., а также леривон, амитриптилин, азафен, финлепсин), так и психотерапевтического характера (всевозможные варианты «кодирования» и прочие методы суггестивного воздействия, включая имплантацию эспераля). Приобретают популярность также фитотерапия, рефлексотерапия и электростимуляция, гомеопатическое лечение, так как при алкоголизме часто срабатывает так называемый «эф­фект терапевтической новизны». Важнейший этап — поддерживающая тера­пия. Как и при других хронических заболеваниях можно добиться практи­ческого выздоровления, но не излечения больного в полном смысле слова.

В общемедицинской сети возможны случаи развития острого алкоголь­ного психоза. Его лечение основывается на патогенетических принципах. Интенсивная инфузионная терапия (поливидон, декстран 70, декстран 40, трисоль, хлосоль, растворр Рингера в/в капельно; 5%-ный раствор глюкозы п/к капельно по 500-1000 мл) должна сочетаться с назначением психо­тропных средств в больших дозах: в/в (медленно струйно, под контролем АД) или в/м вводят 3-4 мл 0,5%-ного раствора седуксена до 2-3 раз в сут­ки; в/м 2-3 мл 0,25%-ного раствора дроперидола. Необходимы большие дозы витамина В! в виде 6%-ного раствора (по 5 мл 3-4 раза в день в/м или в/в). При недостаточной эффективности перечисленных седативных средств начинают медленное в/в введение 10-40 мл 20%-ного раствора оксибутирата натрия. Хорошее прогностическое значение оказывает добавление к лечению больших доз ноотропила (до 5 г перорально или до 20,0 в/в). С учетом того, что психотические расстройства при остром алкогольном психозе могут временно купироваться приемом внутрь алкоголя, иногда целесообразно перед началом инфузионной терапии использовать смесь Попова, которую дают выпить больному: 0,3-0,4 г фенобарбитала, растворенного в 30-50 мл спирта с добавлением 100-120 мл воды. Этот проверенный практикой прием позволяет заметно ускорить выздоровление. Необходимо, особенно в первые часы, позаботиться о механической фиксации больного.

Прогноз зависит от давности и интенсивности злоупотребления, вида спиртных напитков, приема суррогатов, характера последствий инток­сикации. Смерть наступает в результате декомпенсации жизненно важных систем в связи с запоем, эксцессом, абстинентным состоянием, интеркуррентными заболеваниями, при которых смертность алкоголиков в 3-4 раза превышает среднюю. Антиалкогольное лечение лишь на определенном этапе приостанавливает развитие болезни. В запущенных случаях психическая и сомато-неврологическая инвалидизация нарастает, несмотря на воздержание от спиртных напитков, вследствие возникшего дефицита нейроэндокринной регуляции, глубоких расстройств обмена веществ, питания, органной патоло­гии (атрофия ткани мозга, дисфункция печени, поджелудочной железы и т.д.). Прогноз не улучшается в тех случаях, когда злоупотребление начинается в зрелом возрасте, поскольку при этом соматоневрологические нарушения нередко опережают развитие собственно алкогольной симптома­тики и психических расстройств.