АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ

АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ — воспалительное ревматическое заболе­вание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроничес­ким эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и систем­ным воспалительным поражением внутренних органов.

Этиология, патогенез остаются не вполне ясными. В роли «артри­тогенных» могут выступать экзогенные (вирусные белки, бактериальные суперантигены и др.), эндогенные (коллаген типа II, стрессорные белки и др.) и неспецифические (травма, инфекция, аллергены и др.) факторы, токсины (компоненты табака). Об этиологической роли инфекции косвенно свидетельствует частое развитие ревматоидного артрита зимой, во время эпидемий широко распространенных инфекций; о наличии генетической предрасположенности — более высокий риск развития заболевания у кровных родственников больных. На значение гормональных нарушений (половые гормоны, пролактин) указывает то, что в возрасте до 50 лет ревматоидный артрит встречается примерно в 2—3 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются. Прием оральных контрацептивов и беременность снижают риск развития ревмато­идного артрита у женщин, а в послеродовом периоде во время кормления грудью (гиперпролактинемия) этот риск увеличивается.

В основе ревматоидного артрита лежит генерализованное аутоиммун­ное воспаление, приводящее к развитию васкулита синовиальной обо­лочки и других органов, появлению внесуставных (системных) органных проявлений и катаболических нарушений (например, генерализованного остеопороза).

Симптомы, течение. Клинически выраженному поражению суста­вов при ревматоидном артрите могут предшествовать неспецифические симптомы — ухудшение общего состояния, ощущение слабости, скованности, особенно в утренние часы, артралгии, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия. Основное проявление заболевания — стойкий артрит (обычно полиартрит) с ранним и предпочтительным вовлечением лучезапяс­тных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и плюснофаланговых суставов. Характерны ощущение утренней скованнос­ти, боль, припухлость суставов, гипертермия тканей над ними (при отсут­ствии изменений цвета кожи), симметричность артрита. Типично постепенное начало болезни с волнообразно изменяющейся выраженностью симптомов (иногда в начале болезни отмечаются даже более или менее длительные ремиссии), медленным, но неуклонным прогрессированием артрита, вовлече­нием все новых суставов. Иногда ревматоидный артрит начинается с мо­ноартрита коленного или плечевого суставов с последующим вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп. Известен также вариант острого начала болезни, при котором, помимо поражения суставов, отмечаются высокая лихорадка и внесуставные проявления (серозиты, кардит, гепато- лиенальный синдром, лимфаденопатия и др.).

Развернутая стадия болезни характеризуется деформирующим, деструк­тивным (по рентгенологическим данным) артритом. Типичны деформации пястно-фаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксималь­ных межфаланговых (сгибательные контрактуры) и лучезапястных суста­вов — отклонение кисти во внешнюю сторону (так называемая ревматоид­ная кисть), а также плюснофаланговых суставов (молоточковидная форма пальцев, их подвывихи, плоскостопие, hallux valgus — ревматоидная стопа). В отдельных суставах могут преобладать воспалительные или фиброзно- пролиферативные изменения. Чаще изменения в суставах имеют смешанный характер.

Внесуставные (системные) проявления ревматоидного артрита наблюда­ют относительно нечасто, главным образом при серопозитивной (по ревмато­идному фактору) форме болезни, выраженном и генерализованном сустав­ном синдроме; частота их нарастает по мере прогрессирования заболевания. К системным проявлениям относят подкожные (ревматоидные) узелки, которые чаще располагаются в области локтевого сустава, серозиты (обычно умеренно выраженные адгезивный плеврит и перикардит), лимфаденопатию, периферическую нейропатию (асимметричное поражение дистальных не­рвных стволов с расстройствами чувствительности, редко двигательными расстройствами), кожный васкулит, чаще проявляющийся точечными некро­зами кожи в области ногтевого ложа, и др.

Клинические признаки поражения внутренних органов обнаруживают редко, обычно у больных с тяжелым серопозитивным ревматоидным артритом. Возможно поражение органов дыхания (плеврит, интерстициаль­ный легочный фиброз, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легком, легочный васкулит), сердца (васкулит, образование узелков, амило- идоз, серозит, вальвулит и фиброз). Больные ревматоидным артритом склонны к раннему развитию атеросклеротического поражения сосудов. При длительно текущем активном ревматоидном артрите иногда развивает­ся амилоидоз с преимущественным поражением почек, постепенно нарастающей протеинурией, нефротическим синдромом, позднее присоединяется почечная недостаточность.

Клинически выраженный системный ревматоидный васкулит разви­вается менее чем у 1% больных, к его развитию предрасполагают мужской пол, высокие титры ревматоидного фактора, тяжелое течение заболевания. Практически у всех больных обнаруживают выраженные неспецифические симптомы, такие как лихорадка, похудание и т.д.; считают, что внезапное быстрое снижение массы тела у больных ревматоидным артритом позволяет заподозрить развитие ревматоидного васкулита. Классические клинические проявления ревматоидного васкулита — периферическая гангрена и нейро­патии (множественный мононеврит, дистальная симметричная сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия), а также склерит, перикардит и пораже­ние легких, инфаркты околоногтевого ложа (дигитальный артериит), кожная сыпь, хронические язвы голени, ревматоидные узелки. Нередко выявляют поражение сердца, легких, а также глаз в виде склерита и эписклерита.

Ревматоидный артрит, для которого, помимо типичного поражения суста­вов, свойственны спленомегалия и лейкопения, получил название синдрома Фелти. У этих больных значительно повышен риск развития неходжскин- ской лимфомы.

Показатели лабораторных исследований неспецифичны. У 70-80% боль­ных в сыворотке крови выявляют ревматоидный фактор (РФ), эту форму болезни называют серопозитивной. С самого начала заболевания, как правило, повышаются СОЭ, уровень С-реактивного белка в крови, снижается уровень гемоглобина.

Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита. В I (на­чальной) стадии выявляют только околосуставной остеопороз; во II — остеопороз и сужение суставной щели; в III — остеопороз, сужение сустав­ной щели и эрозии костей; IV стадия характеризуется сочетанием призна­ков III стадии и анкилозом сустава. Раньше всего рентгенологические из­менения при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюснефаланговых суставах.

Диагноз. Согласно рекомендациям Американской коллегии ревмато­логов (1987) для диагностики ревматоидного артрита необходимо наличие четырех или более критериев из нижеперечисленных:

1) утренняя скован­ность, продолжающаяся в течение не менее 1 ч;

2) артрит трех суставов или более;

3) артрит суставов рук;

4) симметричный артрит;

5) ревматоидные узелки;

6) выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;

7) рент­генологические изменения (эрозии костей, явный околосуставной остеопо­роз).

При этом длительность существования первых четырех критериев должна быть не менее 6 нед. Чувствительность этих критериев составляет 91,2%, специфичность — 89,3%.

Лечение. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полинейропатии) лечение сустав­ного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: диклофенака (75-150 мг в сутки), ибупрофена (1-2 г в сутки) и др.; их применяют длительно (не курсами), годами. Монотерапия не­стероидными противовоспалительными средствами редко позволяет полно­стью подавить клинические проявления артрита, эти препараты не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вызывают достаточно выра­женные побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста.

К средствам базисной терапии относят лекарственные средства, способ­ные длительно воздействовать на аутоиммунные процессы и тормозить прогрессирование заболевания, — препараты хинолинового ряда (хлорохин, гидроксихлорохин), соли золота (кризанол, ауранофин), сульфаниламид­ные препараты (сульфасалазин), D-пеницилламин, иммунодепрессанты. Ба­зисную терапию обычно начинают при неэффективности лечения противо­воспалительными средствами в течение 3—4 мес; более раннее применение этих средств показано при быстром прогрессировании заболевания. Эти пре­параты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчетливом положительном эффекте лечение ими продолжают и далее (годами).

При суставной форме ревматоидного артрита и отсутствии эффекта от лечения нестероидными противовоспалительными средствами, быстром прогрессировании заболевания, раннем развитии костных эрозий, высоком титре ревматоидного фактора к терапии присоединяют препараты золота, при их непереносимости используют D-пеницилламин (купренил). При неэффективности или непереносимости препаратов золота, D-пеницилламина, иммунодепрессантов применяют сульфасалазин. На ранних стадиях заболевания при преимущественно суставной форме возможно также приме­нение препаратов хинолинового ряда — гидроксихлорохина (плаквенила), хлорохина (делагила).

Иммуно депрессанты (метотрексат и др.) используют при наиболее тя­желых формах ревматоидного артрита, плохо поддающихся обычной базовой терапии. В первую очередь, это относится к вариантам заболевания, протекаю­щим с выраженными системными проявлениями — лихорадкой, ревмато­идными узелками, симптомами ревматоидного васкулита и гормонозависи- мостью. Терапию базисными средствами проводят под постоянным наблюде­нием врача, знающего все аспекты действия этих препаратов.

Для временного улучшения самочувствия пациента возможно введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, метипреда, кеналога) в наиболее вос­паленные суставы; эффект сохраняется от нескольких дней до нескольких недель. Глюкокортикоиды для приема внутрь, безусловно, показаны при выраженных системных проявлениях заболевания (генерализованном ревматоидном васкулите). При отсутствии ярких внесуставных проявлений глюкокортикоиды назначают, согласно рекомендациям Американской кол­легии ревматологов (1996), в следующих случаях: для снижения активности процесса на период, пока не начнут действовать базисные противоревмати­ческие средства, или на короткое время при обострении процесса, при по­явлении осложнений базисной терапии; при неэффективности базисной терапии и нестероидных противовоспалительных средств, наличии противо­показаний к применению или побочных эффектов на фоне терапии несте­роидными противовоспалительными средствами; для достижения ремиссии при некоторых вариантах ревматоидного артрита. Обычно применяют пред- низолон в небольших дозах (7,5—15 мг в сутки), на небольшой срок и в соче­тании с базисными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить. Длительная терапия глюкокорти- коидами требует регулярного врачебного контроля в связи с высокой вероятностью появления побочных эффектов — артериальной гипертензии, гипергликемии, остеопороза и др.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышеч­ной массы. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо вве­дением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путем. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.