АМЕНОРЕЯ

АМЕНОРЕЯ — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более в возрасте 16-45 лет. Как физиологическое явление наблюдается в этом возрасте во время беременности и лактации. Патологическая аменорея является симптомом органических или функциональных нарушений на любом из уровней репродуктивной системы; сопровождается бесплодием. Выделяют первичную и вторичную патологическую аменорею.

Первичная аменорея — патологическое состояние, при котором менст­руации не было ни разу в жизни. Встречается при нарушениях полового созревания (его отсутствие, задержка полового развития, гетеросексуальное созревание), некоторых пороках развития (аплазия матки и влагалища), гинекологических заболеваниях (синдром Ашермана). По уровню поражения репродуктивной системы первичную аменорею условно разделяют на цереб­ральную, гипоталамическую, гипофизарную, надпочечниковую, яичниковую, маточную. Практическому врачу важно различать первичную аменорею при отсутствии полового созревания, при задержке полового созревания, на фоне вирилизации и при нормальном женском фенотипе. Подобное разделение сужает диагностический поиск и нацеливает на проведение высокоинформативных исследований, позволяющих выявить уровень пора­жения репродуктивной системы.

Первичная аменорея при отсутствии полового созревания связана с дисгенезией гонад — генетически обусловленным глубоким их недораз­витием. Первичная аменорея при задержке полового созревания чаще имеет церебральный генез. Она может наблюдаться при органических нарушениях гипоталамических структур (вследствие травмы, интоксикации, инфекции, опухоли); при этом на первый план выступает выраженная нервно­психическая патология, по поводу которой показано обследование и лечение в психиатрических и неврологических отделениях. Причинами аменореи могут быть также функциональные нарушения гипофизотропной зоны гипоталамуса, проявляющиеся недостаточным образованием и выделением нейротрансмиттеров, люлиберина (гипоталамический гипогонадизм), и пато­логические процессы в передней доле гипофиза, например врожденное отсутствие секреции гонадотропных гормонов (изолированный гипофизар­ный гипогонадизм). В этих случаях у больных отмечается недоразвитие молочных желез, недостаточное половое оволосение, евнухоидное или интер­сексуальное телосложение. При гинекологическом исследовании выявляют гипоплазию наружных и внутренних половых органов (развитие их соответ­ствует первой фазе пубертатного возраста — 10-12 годам). Яичники сформированы правильно, иногда уменьшены. Процесс фолликулогенеза в них не происходит, овуляция отсутствует. Отмечается резко выраженная гипоэстрогения (по результатам исследования клеточного состава влагалищ­ного мазка, в котором преобладают парабазальные клетки влагалищного эпителия), снижение (ниже базального уровня) содержания лютеинизирую- щего и фолликулостимулирующего гормонов в крови. При УЗИ определя­ется уменьшение размеров матки и иногда яичников.

Лечение аменореи на фоне задержки полового созревания заключает­ся в проведении циклической гормонотерапии. Применяют таблетированные препараты эстрогенов и гестагенов. Рекомендуемые схемы гормонотерапии: этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,05 мг 1 раз в день в течение 15 дней, затем норколут или дюфастон по 10 мг 2 раза в день в течение 6 дней (все препараты принимают внутрь). После 21-дневного приема препаратов назначают перерыв на 7 дней. Подобные циклы проводятся в течение 3— 4   мес. Затем повторяют с 1-2-месячным интервалом в течение длительного времени. Можно использовать синтетические комбинированные эстроген- гестагенные препараты — оральные контрацептивы (нон-овлон, ригевидон, бисекурин и др.), а также двух- и трехфазные оральные контрацептивы, имитирующие уровень эстрогенов и гестагенов в течение овуляторного мен­струального цикла. В целях индуцирования овуляции и восстановления детородной функции предпринимаются попытки применения лютеинизиру- ющего рилизинг-гормона в/в с часовым интервалом у больных с функци­ональными нарушениями гипофизотропной зоны гипоталамуса, гонадотроп­ных препаратов (например, пергонала) у больных с гипофизарным гипо- гонадизмом.

Первичная аменорея на фоне вирилизации наблюдается при адрено- генитальном синдроме, вирилизирующих опухолях надпочечников и яични­ков, развившихся до периода полового созревания. Первичная аменорея при нормальном женском фенотипе отмечается у больных с аплазией матки и влагалища (синдром Майера — Рокитанского — Кюстнера — Хаузера), синд­ромом тестикулярной феминизации.

Вторичная аменорея — отсутствие менструаций после периода регу­лярных или нерегулярных менструаций. В зависимости от уровня наруше­ния репродуктивной системы условно различают гипоталамическую, гипоталамо-гипофизарную, надпочечниковую, яичниковую и маточную формы вторичной аменореи.

К гипоталамической относят так называемую центральную аменорею, а также аменорею при потере и превышении массы тела. Аменорея цент­рального генеза (психогенная, или стресс-аменорея) может быть обусловле­на эмоционально-психической травмой, стрессовыми ситуациями, вызываю­щими метаболические сдвиги в гипофизотропных структурах гипоталаму­са: усиление выделения эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов и др. Это приводит к уменьшению образования дофамина, нейро­трансмиттера класса биогенных аминов и опосредованно — к торможению гонадотропной функции гипофиза. Клиническая картина центральной аме­нореи характеризуется прекращением менструаций на фоне эмоционально­психической травмы, острого или хронического стресса (например, амено­рея военного времени). Изменений со стороны внутренних и наружных половых органов не отмечается. Выделение лютеинизирующего и фолликуло-стимулирующего гормонов гипофиза имеет ациклический монотон­ный характер, содержание их в крови соответствует нижним границам базального уровня. Кариопикнотический индекс также имеет монотонный характер и не превышает 40%.

Лечение включает нормализацию условий жизни, устранение стрес­сов, назначение витаминов А, Е, группы В. Антидепрессанты и нейролепти­ки, обычно назначаемые этим женщинам невропатологами и психиатрами, усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза, о чем больные должны быть предупреждены. Эстроген-гестагенные препараты типа ораль­ных контрацептивов, подавляющие гонадотропную функцию гипофиза, следует применять с осторожностью краткими 10-дневными курсами (с 16-го по 25-й день сформированного менструального цикла) в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный.

Аменорея при потере массы тела развивается у девушек и молодых женщин, которые применяют различные диеты в целях похудания. Пато­генез этой формы обусловлен функциональной недостаточностью гипофизотропной зоны гипоталамуса вследствие инфекционно-токсических воз­действий в детском и пубертатном возрасте. Разрешающим фактором яв­ляется психоэмоциональный стресс. Определенную роль играет уменьшение объема жировой ткани — места внегонадного синтеза эстрогенов. У боль­ных отмечаются снижение массы тела до 25% возрастной нормы, умерен­ная гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, резкое снижение аппетита.

Диагноз несложен благодаря типичным анамнезу и клинической картине. Уровень гонадотропных гормонов в крови несколько ниже возраст­ной нормы, кариопикнотический индекс снижен до 20%. При УЗИ отмечается уменьшение размеров матки. Для исключения нервной анорек­сии — психического заболевания, встречающегося у молодых женщин и девушек, необходима консультация психиатра.

Лечение включает дробное полноценное питание, назначение фер­ментных препаратов (пепсина, абомина, желудочного сока и др.), витаминов (Вр В6, С, Е, глутаминовой кислоты), настоя или отвара валерианы, при необходимости проводят психотерапию в сочетании с применением фре- нолона (по 5-10 мг в день в течение 3 нед). Прогноз при своевременном правильно проводимом лечении благоприятный.

Профилактика заключается в соблюдении режима питания, закали­вании, занятиях спортом.

Аменорея при превышении массы тела (ожирении различного генеза) может быть обусловлена различными патогенетическими механизмами в зависимости от причины ожирения. Терапия направлена на лечение основного заболевания и коррекцию массы тела (диета, лечебная физкуль­тура и др.).

Гипоталамо-гипофизарная аменорея включает функциональную и орга­ническую аменорею — галакторею на фоне гиперпролактинемии, аменорею при синдроме Шихена, синдроме «пустого» турецкого седла.

Надпочечниковая аменорея наблюдается при вирильном синдроме надпочечникового генеза: вирилизирующей опухоли надпочечников, функ­циональной надпочечниковой гиперандрогении.

Яичниковая аменорея встречается при поликистозных яичниках, вири­лизирующей опухоли яичников, синдроме истощения яичников (преждев­ременном климаксе) и синдроме резистентных (нечувствительных к эндо­генным гонадотропным гормонам) яичников.

Маточная аменорея обусловлена повреждением эндометрия, при кото­ром он теряет способность отвечать на гормональную стимуляцию. Встреча­ется при туберкулезном эндометрите, внутриматочных синехиях (синдром Ашермана).