АНОВУЛЯЦИЯ

АНОВУЛЯЦИЯ — нарушение менструального цикла, при котором отсутствует овуляция (разрыв фолликула яичника и выброс яйцеклетки в брюшную полость), в яичнике не образуется желтое тело, в эндометрии пролиферативная фаза не сменяется секреторной, и в большинстве случаев не наступает фаза десквамации. Ановуляция может сопровождаться олиго­менореей, аменореей, дисфункциональными маточными кровотечениями, у некоторых пациенток наблюдается циклическая менструальноподобная реакция. Различают физиологическую и патологическую ановуляцию.

Физиологическая ановуляция и аменорея характерны для беременно­сти, послеродового и лактационного периодов. К физиологической относят также ановуляцию в пубертатном и климактерическом периодах. У здоро­вых женщин детородного возраста с сохраненной репродуктивной функци­ей менструальные циклы без овуляции могут быть связаны с кратковре­менным нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой систе­мы при стрессе, переезде в другую климатическую зону и др.

Патологической считают хроническую ановуляцию, сопровождающую­ся бесплодием, обусловленную стойкими расстройствами системы регуля­ции менструального цикла на различных ее уровнях. К первично-яичнико­вым причинам хронической ановуляции относят дисгенезию гонад; дефек­ты ферментных систем яичников, участвующих в фолликулогенезе (например, недостаточность 17а-гидролазы); аутоиммунные поражения яичников; по­ражение ткани яичников при лучевой и химиотерапии; синдром истоще­ния яичников, или синдром резистентных яичников.

Одна из основных причин ановуляции — гипоталамо-гипофизарные расстройства, сопровождающиеся гиперпролактинемией или нарушением секреции гипофизом гонадотропных гормонов, регулирующих фолликуло- генез и овуляцию, при нормальном уровне пролактина (Прл) в крови. Отсутствие овуляции при гиперпролактинемии может быть результатом непосредственного влияния избыточного количества Прл на яичники, торможения гонадотропинсекретирующей функции гипофиза с блокиров­кой спонтанного пика секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), ингиби­рования выделения гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе.

Секреция гонадотропных гормонов при нормальном уровне Прл в кро­ви может нарушаться вследствие изменения ритма нейросекреции гонадо- тропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе, уменьшения или прекращения их продукции при анорексии и резком падении массы тела, отсутствии нейронов в гипоталамусе, опухолях гипоталамической области и др. Уро­вень гонадотропных гормонов в крови при этом может оставаться нормаль­ным или снижается. Резкое снижение содержания гонадотропных гормо­нов в организме, приводящие к ановуляции, нередко наблюдается после оперативного или лучевого лечения аденом гипофиза.

Ановуляция может быть следствием гиперандрогении (надпочечнико­вой, яичниковой, смешанной), так как при избытке андрогенов тормозится секреция гонадотропных гормонов. При поликистозных яичниках ановуляция обусловлена нарушением гипоталамо-гипофизарных и яичниковых механиз­мов овуляции.

Диагноз. Ановуляцию распознают на основании типичных изменений базальной (ректальной) температуры: температурная кривая монотонная или (реже) пилообразная с показателями, не превышающими 37 °С, без характерного для второй фазы менструального цикла подъема. Об ано­вуляции свидетельствуют также отсутствие достоверного повышения уров­ня прогестерона в плазме крови во второй фазе цикла; отсутствие секретор­ных изменений в соскобе эндометрия.

Показатели эстрогенной насыщенности организма — цервикальное число Инслера, суммарно оценивающее несколько тестов функциональной диагностики, уровень эстрадиола (Е2) в плазме крови — колеблются при ановуляции от резко сниженных до соответствующих нормальному базаль­ному уровню (при олигоменорее и циклических менструальноподобных кровотечениях). Альтернативный функциональный тест для определения эстрогенной насыщенности организма при ановуляции и аменорее — прогестероновая проба. Возникновение менструальноподобного кровотечения через 2-5 дней после 7-10-дневного в/м введения прогестерона указывает на достаточный уровень эстрогенов в организме; проба отрицательна при гипоэстрогении и маточной аменорее. В целях оценки андрогенного статуса исследуют содержание тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона-сульфата и 17-кетостероидов в моче или плазме крови. При гиперандрогении для выяснения ее генеза проводят пробу с дексаметазоном.

Наиболее достоверно оценить уровень и характер нарушения системы регуляции менструального цикла позволяет определение в плазме крови содержания Прл, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ. При гиперпролактинемии определяют количество в крови тиреотропного и ти­реоидных гормонов, проводят тест с тиролиберином для диагностики гипотиреоза. При гипоталамо-гипофизарной дисфункции с нормальным уровнем Прл в крови концентрация в ней ФСГ, ЛГ и Е2 может быть нормальной или ниже базального уровня — соответственно нормо- и гипо- гонадотропная ановуляция. Повышенный в 4-5 раз и более уровень ФСГ в плазме крови свидетельствует о яичниковой ановуляции. Увеличение концентрации в плазме крови ЛГ, особенно повышение индекса ЛГ/ФСГ, в сочетании с клиническими признаками позволяет заподозрить поликис­тозные яичники.

Всем пациенткам с ановуляцией для уточнения ее причины показаны медико-генетическое консультирование, краниография, рентгено- или ультра­звуковое исследование молочных желез, диагностическое выскаблива­ние эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскоба. В случае выявления на краниограмме увеличенного турецкого седла (не­зависимо от уровня Прл в крови) необходимо исключить опухоль гипофи­за. При подозрении на яичниковую ановуляцию проводят лапаро-скопическую биопсию яичников, иммунологические исследования (выявление яичниковых антител).

Лечение. При ановуляции, связанной с гипоталамо-гипофизарными расстройствами, сопровождающимися гиперпролактинемией, восстановить овуляцию и фертильность у большинства больных позволяют агонисты дофамина (бромокриптин, достинекс), нормализующие гипоталамический контроль за секрецией Прл и гонадотропных гормонов и уменьшающие размеры пролактиномы. При гиперпролактинемии на фоне гипотиреоза наряду с агонистами дофамина показаны тиреоидные гормоны.

В случае гипоталамо-гипофизарной дисфункции при нормальном уровне в крови Прл, ФСГ, Е2 и положительной прогестероновой пробе назначают эстроген-гестагенные препараты в целях получения так называ­емого ребаунд-эффекта (резкого усиления функции гипоталамо-гипофизар- ной системы после отмены препаратов) и антиэстрогены (кломифенцитрат). При гипоталамо-гипофизарной дисфункции с нормальным уровнем в кро­ви Прл, резким снижением содержания в крови ФСГ, Е2 и отрицательной прогестероновой пробой (гипогонадотропная ановуляция) последовательно назначают гонадотропные гормоны (пергонал, хорионический гонадотропин и др.) или выводят гонадотропин-рилизинг-гормон в пульсирующем ре­жиме. В случае резистентности к указанной терапии предпринимаются попытки стимулировать овуляцию гормоном роста. При ановуляции на фоне гиперандрогении назначают дексаметазон — 2,5-5 мг в день или метипред по 2-4 мг/сут.

Пациенткам с поликистозными яичниками последовательно назнача­ют эстроген-гестагенные препараты, кломифенцитрат, чистый ФСГ (метро- дин), иногда малые дозы хорионического гонадотропина, пергонала. При сопутствующей гиперандрогении показаны также глюкокортикостероиды, при гиперпролактинемии — агонисты дофамина. Отсутствие эффекта от консервативного лечения служит показанием для лапароскопической био­псии яичников и последующей гормональной терапии с учетом выявлен­ных изменений.

Восстановление репродуктивной функции при яичниковой ановуляции бесперспективно. С заместительной целью назначают эстроген-гестагенные препараты. Эти препараты или чистые гестагены применяют также для нормализации гормонального баланса у пациенток с ановуляцией другого генеза, не заинтересованных в восстановлении репродуктивной функции.